Псевдогаллюцина́ция (син.: ложные галлюцинации; др.-греч. ψεῦδος - ложь, лат. hallutinatio - видение) - восприятие не существующих реально предметов и явлений, причём в отличие от истинных галлюцинаций объект восприятия находится в субъективном психическом пространстве, то есть воспринимаемые при псевдогаллюцинациях объекты не проецируются вовне, не отождествляются с реальными объектами, т. е. не имеет характера объективной реальности. Несмотря на это, критика больного к псевдогаллюцинациям отсутствует, они не воспринимаются им как нечто болезненное, сомнение в их действительном существовании отсутствует. Учение о псевдогаллюцинациях было разработано русским психиатром В. Х. Кандинским. По своему происхождению псевдогаллюцинации являются патологической формой представлений, т. е. такими представлениями, которые не зависят от воли человека.
Характер восприятия
Сам характер восприятия псевдогаллюцинаций отличается от обычного - они воспринимаются не обычными органами чувств, а «духовным», «внутренним» зрением или слухом (больные «слышат» голоса, звучащие у них в голове, воспринимают звучание мыслей, «видят» внутренним зрением, воспринимают запахи, исходящие из крови, головного мозга и т. п.). При этом они находятся вне черного поля зрения закрытых глаз. В отличие от обычного фантазирования псевдогаллюцинации непроизвольны, возникают под каким-либо внешним влиянием, то есть обладают качеством чуждости сознанию больного, носят характер сделанности. Такое отчуждение собственного психического акта роднит псевдогаллюцинации с прочими проявлениями синдрома психического автоматизма, составной частью которого псевдогаллюцинации и являются. Говоря об отсутствии внешней проекции псевдогаллюцинаций, имеется в виду именно нахождение воспринимаемого объекта не в объективном, а в субъективном психическом пространстве: например, если больной «видит» луч света, идущий от земли до середины бесконечности, это не истинная, а псевдогаллюцинация, так как бесконечность и середина бесконечности не могут быть увидены обычным зрением, то есть это понятия, относящиеся к субъективному психическому пространству.
Классификации
Псевдогаллюцинации по соответствующим анализаторам подразделяются на зрительные , слуховые , обонятельные , вкусовые , висцеральные , тактильные , двигательные (их частный случай - речедвигательные ). При двигательных псевдогаллюцинациях больные ощущают, что ходят, совершают различные действия, сами не желая того, под воздействием какой-либо посторонней силы; при речедвигательных псевдогаллюцинациях больных ощущают, что язык, губы, мышцы гортани сокращаются помимо их воли, помимо своей воли больные произносят слова, целые речи. Моторные и речедвигательные псевдогаллюцинации переживаются больными наиболее тягостно и мучительно; при этих видах псевдогаллюцинаций наиболее ярко проявляется момент отчуждения собственной психической деятельности.
Дифференциальная диагностика истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций чрезвычайно важна в психиатрической практике и проводится по нескольким основным критериям.
Критерий проекции. Истинные галлюцинации имеют внешнюю, а псевдогаллюцинации внутреннюю проекцию в пределах чувственного горизонта.
Критерий чувственной яркости и объективной реальности. Настоящие галлюцинации имеют для больного все признаки реального восприятия и трактуются, как существующие в действительности.
Критерий осуществимости. Истинные галлюцинации, в отличие от псевдогаллюцинаций, не переживаются как навеянные, "сделанные" кем-то.
Критерий остроты поведения. При псевдогаллюцинации поведение больных не всегда соответствует их содержанию, есть определенные элементы понимания болезненности своего состояния.
Критерий общественной уверенности. При истинных галлюцинациях больные уверены, что люди, которые находятся рядом, испытывают те же переживания.
Критерий направленности на физическое и психическое "Я". Истинные галлюцинации направлены преимущественно на физическое "Я", а псевдогаллюцинации - на психическое "Я" человека.
Критерий зависимости от времени суток. Истинные галлюцинации, как правило, усиливаются к вечеру, а псевдогаллюцинации не имеют суточных колебаний.
Галлюцинации бывают:
Афектогенные - возникают сразу после психотравмы и отражают ее содержание.
Доминантные - возникают через постепенное усиление психотравмирующей ситуации, когда определенные мысли на фоне мощного аффекта становятся доминантными. Например, при аффективном психозе больной может слышать голоса, которые во время депрессивной фазы осуждают его, а во время маниакальной - всячески превозносят.
Рефлекторные - возникают вместе с реальным раздражителем, но воспринимаются в другом анализаторе и исчезают после остановки воздействия раздражителя. Например, больной под музыку видит сияние.
Функциональные – реальные и галлюцинаторные образы локализуются в одном анализаторе (под перестук колес больной слышит голос).
Вызванные - симптом Липмана - у больного надавливанием на глазные яблоки можно вызвать зрительные галлюцинации.
Навеянные - симптом Рейхарта - больной видит на чистом листе бумаги рисунки, читает текст.
Особые типы галлюцинаций.
Гипнагогические галлюцинации – это галлюцинации, возникающие при засыпании.
Гипнопомпические - галлюцинации, наблюдаемые при пробуждении.
Галлюцинации типа Шарля Боне - возникают в органах чувств, на которые влияет патологический процесс. Слепой видит; глухой слышит и так далее.
Экстракампинные - галлюцинаторный образ возникает за пределами поля зрения. Например, больной утверждает, что за его спиной стоит демон.
Галлюциноз - психопатологическое состояние, характеризующееся постоянным наличием тех или иных галлюцинаций, чаще - слуховых, при этом больной сохраняет критическое отношения к ним. Галлюцинозы наблюдаются при эпилепсии, алкоголизме, органических поражениях головного мозга, шизофрении.
Педункулярный галлюциноз возникает при поражении среднего мозга в области мозговых ножек и 4-го желудочка. При этом, как правило, вечером возникают подвижные микроптические галлюцинации.
Галлюциноз - одно из проявлений сифилиса головного мозга. Оно характеризуется слуховыми галлюцинациями, которые сопровождаются критическим отношением к ним со стороны больного.
Особый интерес представляет для психологии тот вид галлюцинаций, который носит название псевдогаллюцинации. Они были впервые подробно описаны русским психиатром В. X. Кандинским и французским психиатром П. Клерамбо.
В книге "О псевдогаллюцинациях" В. X. Кандинский проводит отличие псевдогаллюцинаций как от истинных галлюцинаций, так и от образов памяти и фантазии: "...в результате возбуждения известных (кортикальных) сенсориальных областей головного мозга в сознании возникают весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются для самого восприемлющего сознания от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако вместе с тем как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминаний и фантазий" .
В отличие от галлюцинаций псевдогаллюцинации проецируются не во внешнем пространстве, а во "внутреннем" – голоса звучат "внутри головы", больные их слышат как бы "внутренним ухом"; видения воспринимаются "умственным" взором, "духовными очами". Если галлюцинации для больного – сама действительность, то псевдогаллюцинации переживаются как субъективное явление, и больной по-разному к ним относится. Так, описываемый В. X. Кандинским больной Лашков не испугался псевдогаллюцинаторного льва, хотя и чувствовал прикосновение его лап: он видел его не "телесными, а духовными очами". По словам больного, если бы лев явился в настоящей галлюцинации, он бы закричал и бросился бежать.
Как и галлюцинации, псевдогаллюцинации возможны во всякой чувственной сфере: они могут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Но в любом случае они не идентифицируются с реальными предметами и их качествами.
В отличие от воспоминаний и образов фантазии псевдогаллюцинации представляются более отчетливыми и живыми, причем образы являются одновременно в мельчайших деталях, стойкие и непрерывные.
Псевдогаллюцинации возникают спонтанно, независимо от воли больного; они не могут быть произвольно изменены или изгнаны из сознания. При этом отсутствует ощущение собственной деятельности, активности, как это бывает при воспоминаниях, мышлении, фантазировании человека. Часто псевдогаллюцинации носят характер навязанности: они кем-то "сделаны"; больные жалуются, что им "насильно показывают картины", "вызывают звучание мыслей", "действуют помимо воли языком, говорят слова, которые они не хотят произносить"; "руками, ногами, телом кто-то действует" и т.д. Наступает известная деперсонализация: собственная психическая продукция становится чужой.
Так, Л. М. Елгазина описывает больную, которая чувствовала, будто "забирают ее мысли и включают другие". Она же описывает другого больного, у которого истинные галлюцинации сочетались с псевдогаллюцинациями: с одной стороны, он слышит "голоса настоящие" и, с другой – "голоса в голове"; ему внушают плохие слова и мысли, он не может "распоряжаться своими мыслями"; ему "фабрикуют" неуклюжую походку – он "вынужден" ходить с вытянутыми руками, сгорбившись, не может выпрямиться.
Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчуждения, "сделанности" носит название "синдром Кандинского". Основной радикал синдрома Кандинского – это чувство "сделанности" восприятия, мыслей, утрата их принадлежности собственной личности, чувство овладения, воздействия со стороны. Различают три компонента этого синдрома:
- 1) идеаторный – "сделанность", насильственность, раскрытость мыслей. У больного возникают псевдогаллюцинации слуха, содержащие его собственные мысли. Возникает неприятное чувство "внутренней раскрытости";
- 2) сенсорный – "сделанность" ощущений;
- 3) моторный – "сделанность" движений. Природа этого синдрома недостаточно исследована. Можно предположить, что при псевдогаллюцинациях начинают "оживляться" те темные чувства, о которых писал И. М. Сеченов. Как известно, Сеченов считал, что к ощущениям, исходящим из наших внешних органов чувств, присоединяются еще ощущения, идущие от наших внутренних органов, которые остаются для нас "темными", т.е. неосознаваемыми. При некоторых патологических состояниях эти "темные" чувствования становятся ощущаемыми, и тогда деятельность человека направляется на них; в силу необычности этого состояния эти "темные" ощущения приобретают характер чуждости, "сделанности".
К объяснению псевдогаллюцинаций можно привлечь также положения А. А. Меграбян о гностических чувствах и их расстройствах. А. А. Меграбян предполагает, что в основе этого сложного психопатологического явления лежит нарушение чувствования отнесенности к себе собственной психической продукции, отчуждение психических состояний.
Псевдогаллюцинации мало изучены психологами, между тем исследование этого синдрома внесло бы определенный вклад в решение проблемы сознания и самосознания. Можно указать лишь на работу Т. А. Климушевой , которая проводила исследование больных с синдромом Кандинского – Клерамбо. Автор подтверждает гипотезу о патологии гностических чувств, нарушения самовосприятия как основы данного синдрома, экспериментально доказывая, что нет оснований выводить эти явления из расстройств мышления. В экспериментах выявились условия, способствующие и провоцирующие эти болезненные явления. Ими оказались "субъективное ощущение усилия, напряжения выполненной умственной работы, где трудность и ошибка могут быть заметны самому больному" .
В качестве другого примера, иллюстрирующего механизмы симптомообразования, является пример выявления соотношения первичных и вторичных образований. Как известно, к этой проблеме Л. С. Выготский обращался неоднократно при исследовании структуры умственной отсталости.
Однако постановка этой проблемы может оказаться продуктивной и при исследовании нарушений личности. Для этого стоит обратиться к материалу, представленному в работе Л. Н. Поперечной , которая провела сравнительный анализ социальной адаптации умственно отсталых подростков, обучающихся в спецшколах, и контингента неуспевающих учащихся средней школы.
Проведенное Л. Н. Поперечной экспериментально-психологическое исследование и прослеживание жизни этих детей показало, что учащиеся спецшкол, приобретшие навыки профессионального обучения, хорошо адаптировались к социальной жизни, ее нормативам. Неуспевающие ученики средних школ, поставленные в условия второгодников, двоечников, не получившие никаких трудовых навыков, оказывались в ситуации "униженных", их самооценка становилась заниженной, вырабатывались неадекватные попытки компенсации неполноценности. В результате такой фрустирующей ситуации эти подростки часто совершали асоциальные поступки, у них появлялись невротические состояния.
Если рассматривать умственную отсталость как первичное явление, то изменение личностной сферы этих ребят следует рассматривать как вторичное. Оно формировалось именно благодаря тому, что социальное окружение (школа, родители) предъявляло к ним (обладавшим неполноценной из-за болезни, измененной ЦНС) слишком жесткие требования. Иными словами, здесь действовало положение С. Л. Рубинштейна о том, что внешние причины действуют через внутренние условия, к которым С. Л. Рубинштейн относил и работу ЦНС.
Приведенный психологический анализ синдромов галлюцинаций и псевдогаллюцинаций и анализ нарушений первичных и вторичных симптомов показывают, что патопсихологические исследования могут оказаться полезными для вопросов психоневрологии.
Данные патопсихологических исследований могут быть полезными и для решения ряда вопросов теории психиатрии: это соотношение общемозговых и локальных нарушений, соотношение органического и функционального факторов. Оба эти вопроса имеют значение не только в теоретическом, но и практическом плане, так как от их разрешения зависит применение фармакологической терапии, психотерапии и психокоррекции.
Вопрос о соотношении органического и функционального имеет особенное значение при анализе больных с "лобным" синдромом, т.е. синдромом, возникающим при поражениях передних лобных отделов мозга и при так называемой "контузионной глухонемоте".
Мы не будем подробно останавливаться на сущности лобного поражения. Различные авторы склонны по-разному трактовать это заболевание. Многие сводят его, как Попельрейтер, к снижению отдельных способностей; иные, как Грюнталь, говорят о невозможности управления мышлением. Все эти концепции останавливаются лишь на одной стороне лобного синдрома. Основными нарушениями у "лобного" больного являются нарушение личности, нарушение его отношения к внешнему миру и потеря взаимоотношения с ним. Это глубинное личностное нарушение ведет к нарушению всей системы потребностей больного, т.е. тех аффективно-волевых образований, которые являются побудителями нашей конкретной повседневной деятельности. Эти образования отличаются большой динамичностью, подвижностью, исчезают и появляются, подавляются и заменяются. В их основе могут лежать природные, но в значительно большей степени те социальные мотивы, которые являются источником их возникновения. Однако форма нашей конкретной деятельности обусловливается содержанием и структурой именно этих как бы вторичных потребностей. Личностное нарушение у "лобного" больного, нарушение его потребностной сферы ведет, следовательно, к нарушению всей его деятельности, что проявляется, как было показано в гл. 4, в аспонтанности, нарушении целенаправленности. В своем крайнем выражении это приводит к тому, что поведение лобного больного диктуется не внутренними мотивами, а внешними ситуационными моментами.
Нам кажется целесообразным при описании такого рода поведения применить термин "полевое поведение", или "подчинение психологическому полю", – термин, введенный в психологическую литературу К. Левином .
Под "психологическим полем" Левин понимает ту конкретную психологическую ситуацию, в которой личность в данный момент находится и которая определяется ее аффективными побуждениями, потребностями. И в нормальной жизни личность, находясь в определенной ситуации, в известной степени ей подчиняется. Каждый человек знает за собой ряд поступков, которые он совершил под влиянием ситуационных моментов; для каждого человека отдельный момент ситуации или вещь может приобрести побуждающее значение, и тогда его поведение в известной мере тоже является "полевым". Самый банальный пример такого поведения – поведение человека в магазине, когда он покупает совершенно ненужные ему вещи лишь потому, что они попали в поле его зрения. В повседневной жизни мы называем такое поведение импульсивным, необдуманным.
Однако, подчиняясь в известной степени "полю", человек может произвольно менять для себя его значение. При большей дифференцированности™ нашего сознания, при большей степени интеграции нашей деятельности мы имеем большую возможность управлять ситуацией; "побуждающий характер" вещей зависит в таких случаях от их смысла, т.е. отношения к социальным потребностям. И наоборот, в тех случаях, когда дифференциация потребностей снижается, например при усталости или при больших душевных потрясениях, или же в случаях снижения интеллектуальной деятельности, когда возможность замены, переключения потребностей отпадает, личность подпадает под "власть поля"; не человек стоит над ситуацией, управляя своим поведением, а ситуация довлеет над ним.
Это ситуационное поведение может принимать разные формы. Часто оно выступает лишь в виде подчинения психологическим моментам ситуации, лишая деятельность целенаправленности.
В таких случаях мы говорим о внушаемости больных. Иногда же "полевое" поведение принимает характер грубых нарушений и выступает не в виде подчиняемости психологическим моментам, а в форме подчинения отдельным случайным воздействующим на них стимулам. У такого рода больных трудно вызвать выполнение действия при помощи инструкции или просьбы, в то время как внешний раздражитель приводит к ее выполнению. Например, если такого больного попросить прочесть отрывок, он нс выполнит такого задания, но стоит ему случайно пройти мимо книжного шкафа, как он тотчас извлекает оттуда книгу и, несмотря на запрет, читает ее. Если такого больного попросить передать карандаш, он начинает писать им, попросить налить в стакан воды – начинает пить из него. Сам по себе предмет вызывает у больного выполнение того или иного действия.
Такого типа поведение, встречающееся при лобных опухолях и тяжелых травмах мозга, может быть расценено как расторможенное, импульсивное, как проявление эмоций, влечений. В действительности же эта импульсивность лишь кажущаяся. Она является не следствием богатства внутренних влечений или импульсов, а следствием пустоты, аспонтанности. Такого рода больные нс вступают в контакт с окружающими, часами находятся в безучастном состоянии ко всему, что происходит вокруг них. Если ситуация не вызывает, не провоцирует их деятельности, они не действуют, ибо их поведение всегда бывает лишь ответом на ситуацию, внешний стимул.
"Полевое" поведение не является специфической особенностью лобного страдания. Оно может выступить при любом органическом заболевании, например при болезни Пика, артериосклерозе и т.п. В этих случаях генез "полевого" поведения иной; оно является следствием интеллектуального снижения, косности потребностей. В подобных случаях для больных существует единственная возможность решения задачи, вытекающая из конкретной структуры данной ситуации. Если такого больного спросить, сколько у него пальцев на ногах, он делает попытку снять носки; задание же назвать количество пальцев означает "сосчитать" их, направить на них свое внимание. Объект, на который направлено внимание больного, приобретает для него "побуждающий характер", или "побуждающее значение". В основе деятельности такого больного лежит чрезмерная направленность не на задачу, а на действие, приобретающая вследствие патологически измененных потребностей характер косности, где условные отвлеченные отношения заменены конкретными ситуационными.
Иначе протекает "полевое" поведение у лобного больного. Конкретная ситуация, непосредственные отношения с людьми, носящие обобщенный характер, диктуемые тем постоянным местом, которое в жизни субъекта занимает то или иное лицо, отсутствуют. Поведение его диктуется лишь отдельными случайными моментами, входящими в данную ситуацию. В патологически измененной ситуации этот внешний случайный момент, иногда даже вещь, становится источником деятельности, вызывая привычные автоматические действия. Каждый предмет может приобрести здесь "побуждающее значение" и влечет за собой выполнение определенной функции. Например, подобный больной начинает независимо от ситуации, увидев спичку, зажигать ее, или, когда к больному на встречу приходит дочь, он не вступает с ней в разговор, а увидев у нее в руках книгу, открывает и начинает читать ее.
"Полевое" поведение такого рода больных внешне упорядочено, его содержание не отличается нелепостью, но реакции скорее лишены всякого смысла, они носят характер автоматического шаблонного действия. Такова в общих чертах характеристика "полевого" поведения лобного больного.
Как указывалось в гл. 4, выраженный синдром "полевого" поведения сочетается в большинстве случаев с симптомом персеверации в деятельности. Казалось бы, "полевое" поведение и персеверация – симптомы, противоречащие друг другу по характеру своих механизмов, ибо персеверация означает "застревание" на прошлой деятельности и предполагает известную косность систем, в то время как "полевое" поведение требует чрезмерной переключаемости.
Однако эти симптомы в действительности однородны в своей структуре. Для того чтобы персеверация могла проявляться и в деятельности, необходимо, чтобы активность больного была доведена до минимума, так как персеверация означает подчинение той ситуации, в которой больной находится, она выражает неумение активно воспринять и образовать новый стимул: персеверации оказываются, таким образом, проявлением аспонтанности. Персеверации и "нолевое" поведение являются оборотными сторонами одного и того же явления.
Импульсивность "полевого" поведения и штампованное поведение персеверации смыкаются.
Следует отметить, что описанная симптоматика очень характерна в настоящий момент при лобных травмах и при опухолях лобных долей, в то время как на материале военных лет во время Великой Отечественной войны мы наблюдали этот синдром в выраженной форме лишь в редких случаях, когда травма лобных долей была отягощена воспалительным процессом. Приводим короткую характеристику двух случаев.
Случай 1. Больной Як-в. Ранен 15 августа 1942 г. осколком в левую височную долю на границе лобной и теменной кости (больше справа, ближе к средней линии). Потерял сознание. Сразу прекратились движения в правых конечностях, перестал говорить, хотя понимал обращенную к нему речь.
На рентгенограмме "комбинированный" множественный перелом черепа в правой лобной теменной области с дефектом 1 × 1 см с трещиной, идущей от него. Много костных секвестров, частью вдавленных, частью экстремальных.
24 ноября операция – разрез через свищ и инфильтрат теменной области; под кожей масса серых грануляций, по удалении которых обнаружены два костных секвестра наружной пластинки, окруженных грануляциями. Костный осколок лежит свободно среди грануляций. Осколок и секвестр удалены. Ранка в левой височной области быстро зажила. Рана в теменной области продолжала гноиться. 22.01 поднялась температура, появились менингиальные симптомы, патологические знаки с обеих сторон. Состояние больного долгое время было тяжелым.
С 15.02.1943 уменьшаются менингиальные симптомы. Состояние больного улучшается. В дальнейшем состояние больного опять ухудшается, появляются менингиальные симптомы; 10.04 больной умирает.
Клинический диагноз: менингоэнцефалит. Данные вскрытия: абсцесс правой лобной доли с прорывом в передний рог правого бокового желудочка (пиоцефалия, базальный гнойный менингит); рубец в области извилины Брока; ограниченный серозный менингит, водянка правого бокового желудочка.
Психологическое обследование больного позволяет выделить два периода:
первый период охватывает все время до поднятия температуры. На фоне полной ориентировки, адекватного поведения можно было отметить медлительность психических процессов, некоторую инактивность мышления, недостаточность целенаправленности. Больной медленно переключался с одного вида деятельности на другой, например, инструкцию перейти от счета к письму он выполнял не сразу, он не застревал на предыдущей деятельности, но была необходима пауза для совершения этого перехода.
У больного было затруднено преодоление автоматизированных процессов: обратный счет месяцев, дней недели, чисел хотя и был возможен, но затруднен.
Инактивность его мышления выявлялась во всех случаях, когда поставленное задание требовало активного напряжения; больной с трудом мог назвать пять предметов красного цвета, пять острых предметов, с трудом мог придумать противоречащие друг другу слова, не мог передать сюжет рассказа.
Целенаправленность больного, его аспонтанность находили свое выражение и в процессе восприятия: больной не передавал сразу сюжета картины, он схватывал лишь отдельные детали, нс увязывая их в одно целое, давая поверхностное описание. Например, картину, изображавшую ситуацию пожара, больной описывает так: "Здесь машина едет". Э .: "Какая машина?" Б:. "Ну, грузовая". Э:. "Кто на машине сидит?" Б.: "Люди, а это дома, здесь деревья". Лишь после того, как врач направлял его внимание на клубы дыма, на каски пожарных, больной говорил: "Это пожар".
Больной при восприятии рисунков с трудом отделял фигуру от фона, с трудом понимал перспективу. Иными словами, у больного была нарушена произвольная сторона акта восприятия. Аспонтанность больного была особенно ярко выражена в поведении: он сидел целыми днями на кровати, мало вступал в контакт с соседями но палате, совсем не интересовался окружающей жизнью.
На фоне этой фронтальной симптоматики, аспонтанности, непроизвольности выступают остаточные явления моторной афазии, выражающиеся в том, что его спонтанная речь несколько затруднена, в отраженной речи выступают затруднения при повторении сложной фразы. Имело место нарушение чтения – больной часто не "схватывал" слова, читал их, повторяя одно и то же слово, по догадке, забегая вперед. Например, отрывок: "Взял Паша у отца шапку. А шапка была ему велика, лезла ему на самый нос". Больной прочитывает: "Взял шапку, отец шапку, а шапка на нос, у отца шапку".
Таким образом, речевые расстройства типа лобно-афазического характера были у больного выражены ярче, чем "лобные" нарушения в деятельности. С больным была возможна работа по восстановлению речи.
Второй период начался с поднятием температуры. У больного начали нарастать общемозговые явления: из больного, хотя и аспонтанного, но с адекватным поведением, с которым возможна восстановительная работа, он превращается в заторможенного, загруженного.
Аспонтанность его достигает своего апогея. Инактивность его мыслительных процессов нарастает: те задания, при которых он раньше испытывал затруднения, сейчас становятся почти недоступными. Если он раньше, хотя и с трудом, но все же называл пять предметов красного цвета, то теперь он не в состоянии выполнить это задание; если он раньше при описании картины не мог уловить общего смысла, то теперь он совершенно не может описать ее содержание: о картине, изображающей пожар, он говорит: "Не знаю, куда-то едут".
Целенаправленное действие его заменяется персеверациями: если он рисовал подряд несколько кружков, то ему трудно перейти к рисунку треугольника. У больного наступает вследствие персеверативных тенденций распад структуры.
Наряду с персеверациями у больного резко выступает "полевое" поведение в самом выраженном виде: экспериментатор просит его передать спичку другому больному; он берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее – требуемого действия не выполняет. Когда экспериментатор предлагает больному полотенце, чтобы вытереть руки, больной опять-таки не выполняет инструкцию: он аккуратно складывает полотенце; когда больного просят подать стакан воды, он начинает пить из него воду. Вместо целенаправленной деятельности выступают манипуляции вещами: вместо волевого акта имеет место выполнение того, "что требует вещь".
Все поведение больного определяется, таким образом, не внутренним стимулом, существенным для данной ситуации, а лишь предназначением вещи как таковой независимо от ситуации, в которой она воспринимается больным. Это "полевое" поведение становится основным синдромом нарушения, который "покрывает" всю остальную его симптоматику. Характеризовать поведение больного такими понятиями, как инактивность, аспонтанность, становится явно недостаточным, ибо основное нарушение – это грубейшее нарушение самой структуры его деятельности. Восстановительная работа с ним становится явно невозможной, хотя афазическая симптоматика у больного не нарастала.
Таким образом, нарастание патологического процесса привело к тому, что нарушение, которое выступило вначале как обычный симптом аспонтанности, приобретает характер ярко выраженного распада структуры деятельности, штампованных действий, которые столь характерны при опухолях и травмах мозга; говоря иначе, в первом периоде нарушение мозга было скомпенсировано. Нарастающий абсцесс вследствие резкого давления, которое он оказывал на лобные доли, или вследствие отека, а может быть, и вследствие токсического влияния вызвал декомпенсацию, давшую столь пышную психопатологическую симптоматику.
Анализ данного случая позволяет осветить проблему, а именно: почему грубая симптоматика штампов, персевераций и "полевого" поведения так редко выступает при огнестрельных ранениях мозга (см.: Неврология военного времени / под ред. акад. Н. И. Гращенкова. М., 1949) и столь часто наблюдается при опухолях и обычных травмах мозга.
Персеверации, "полевое" поведение являются реакцией мозга в целом. Свидетельствуя о нарушении интегративной функции мозга, эта симптоматика может выступать, как мы уже отметили выше, при различных органических нарушениях, например при артериосклерозе, прогрессивном параличе; она может обнаружиться и в случаях отсутствия патологического процесса, когда речь идет лишь о функциональных динамических изменениях мозга, например при большой усталости, истощаемости. И все же несмотря на такой "диффузный", "генерализованный" характер этот симптом "полевого" поведения, персевераций является наиболее типичным при поражениях лобных долей. Нарушения глубинных личностных установок, всей системы потребностей, вызывая нарушение деятельности, порождая аспонтанность, приводят неминуемо в тяжелых случаях к крайнему выражению этой аспонтанности – к "полевому" поведению. Однако, как показывает наш материал, одного ограниченного поражения лобных долей недостаточно для вызывания столь грубой симптоматики. Даже при выраженной аспонтанности подчиняемость ситуационным моментам не принимала столь грубой формы – манипуляции вещами. "Полевое" поведение подобных больных выражалось в подчинении ситуационным моментам. Компенсаторные механизмы мозга очень велики, и потому, если травма падает на полноценный молодой мозг, она нс приводит к столь грубым симптомам.
В приведенном примере речь шла не об ограниченном лобном поражении. Здесь травматическое поражение мозга сопровождалось воспалительным процессом, который вызвал общемозговые динамические нарушения интоксикационного характера.
Поэтому здесь, следовательно, правильнее сказать о системном, или общемозговом, нарушении, которое лишило мозг возможности компенсации и дало возможность проявиться грубой психопатологической симптоматике – персеверации и "полевому" поведению. Для выявления ее необходимо, следовательно, отягощение мозга в целом. Локальная "лобная" симптоматика могла выступить лишь при наличии общемозговых нарушений, которые мешали компенсации.
Такое же соотношение локального и общемозгового фактора мы наблюдаем и при лобных опухолях, где как интоксикационные моменты, так и моменты давления особенно ярко выражены.
Исходя из вышесказанного становится понятным, почему и лобные травмы в настоящий момент так часто вызывают грубую симптоматику (персевераций, штампов), не являющуюся характерной для травм военных лет (см.: Неврология военного времени / под ред. акад. II. И. Гращенкова. М., 1949). Травмы мозга в настоящий момент в ряде случаев падают на биологически неполноценный мозг (отягощенный склерозом, алкоголем). Момент отягощения в этих случаях играет в структуре образования грубой лобной симптоматики ту же роль, что воспалительные процессы в приведенных нами случаях, т.е. роль тех общемозговых динамических нарушений, при наличии которых "локальная" лобная симптоматика приобретает столь резко выраженную и очерченную форму.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что описанные нарушения мыслительной деятельности "лобного" больного однозначны с теми, которые можно наблюдать при анализе действий, поступков больного: в их основе лежат личностные изменения, выражающиеся в нарушении строения деятельности. Отсутствует стойкое отношение к окружающей действительности, своему "Я". Это нарушение можно расценивать как особую форму нарушения сознания.
Анализ соотношения общемозговых и локальных факторов позволил подойти к широкому кругу вопросов теории психоневрологии. Назовем лишь некоторые из них. Прежде всего, это изучение активности. Как указывают исследования С. Я. Рубинштейн, значительная роль в выраженной аспонтанности больных принадлежит истощаемости, которая была, в частности, обнаружена при работе больных в трудовых мастерских . Их поведение сопоставлялось с данными клиники и катамнеза. С полным правом С. Я. Рубинштейн указывает, что именно анализ подобной истощаемости указывает на ее связь с трудовыми установками больного. Основную группу больных, страдавших психической истощаемостью, составляли больные с закрытыми травмами черепа. И это не случайно. Здесь выступало па передний план отношение к труду. Оно было у них адекватным, целеустремленным, что позволило им преодолеть определенные трудности. Была выявлена неосознаваемая установка больных. С. Я. Рубинштейн пишет, что, "не имея раны, не страдая какими-нибудь локальными поражениями, они часто чувствовали себя вынужденными отстаивать и утверждать свое право на болезнь. Более подробное клиническое исследование обычно подтверждало обоснованность субъективных жалоб больных на головную боль, плохое самочувствие, слабость" .
Вышеописанные исследования дают возможность для применения различных видов психокоррекционных мероприятий, а главное, они явились доказательством того, что именно создание продуманных градуированных, индивидуально подобранных способов восстановления нарушенных функций является необходимым условием для успешной коррекции. Об этом свидетельствуют и дальнейшие исследования А. Б. Халфиной и Т. С. Кабаченко .
Другой важной проблемой является проблема соотношения органического и функционального факторов в структуре неврозов, психопатии, реактивных состояний.
Дело в том, что до сих пор нет единого мнения относительно генезиса этих явлений. Одни авторы считают, что подобные состояния в основном конституционально обусловленны (Э. Кречмер, П. Б. Ганнушкин); другие придают большее значение органической "почве" (Г. Е. Сухарева); третьи больше акцентируют их психогенную природу (О. В. Кербиков, Г. К. Ушаков, Б. Д. Карвасарский, Μ. М. Кабанов).
Мы нс собираемся в данной книге разрешить эту проблему, а хотим лишь подчеркнуть ее сложность, на что в свое время в годы Великой Отечественной войны указывал невропатолог Л. Б. Перельман, наблюдая больных с контузией головного мозга с развивающейся глухонемотой. Он констатировал, что хотя постконтузионная глухонемота является преимущественно психогенным страдаиием, все же на каком-то этапе этого страдания выступает некоторая "органическая почва", в разных периодах этого заболевания переплетение органического и психогенного проявляется по-разному.
В современной психологической литературе нередко высказывалась мысль, что постконтузионная глухонемота является частным симптомом коммоционных нарушений, которые называют коммоционной болезнью.
Психологическое исследование больных с постконтузионным нарушением слуха и речи помогает осветить этот вопрос; в ряде случаев оно может свидетельствовать о том, имеют ли место у этих больных тс нарушения, которые присущи коммоционным, т.е. органическим состояниям.
Принято считать, что изменения психических функций, выступающие при коммоциях мозга, являются диффузными общемозговыми нарушениями. Обычно их квалифицируют как общемозговую слабость, как снижение мозговой деятельности. Однако экспериментальные и клинические исследования показывают, что это мнение не является правильным отражением и объяснением того, что происходит при коммоциях мозга. В действительности эти нарушения гораздо разнообразнее.
В зависимости от интенсивности коммоции от различных патогенетических моментов эти нарушения принимают вид нарушений памяти, интеллекта; временами коммоция поражает аффективно-волевую сферу, вызывая аспонтанность, вялость, часто эти нарушения выступают в виде нарушений гнозиса.
Таким образом, при коммоциях мозга проявляется самая разнообразная картина нарушений, начиная с нарушений, которые можно наблюдать при травмах с локальными знаками, и кончая нарушениями при таких диффузных органических заболеваниях, как склероз мозга и т.д.
И все же, несмотря на эту, казалось бы, разнообразную картину, при коммоциях мозга можно уловить ведущую, характерную особенность, которая присуща только им. Два момента характерны для изменений психических функций при коммоциях мозга:
- 1) нарушения отдельных психических функций развиваются на измененном фоне (оглушенности, большой истощаемости), из которого они вырастают, от которого они неотделимы;
- 2) отдельные психические нарушения более непосредственно вырастают из общих динамических нарушений, нежели это бывает при других травмах мозга; они первичнее, менее выводимы из психологических надстроек.
При открытой травме черепа речь идет об избирательных нарушениях, которые могут быть поняты как следствие более широких системных нарушений, как следствие психологической надстройки: например, расстройство восприятия при лобных нарушениях мозга может быть выведено из расстройства мотивации, из аспонтанности больного. Но, образовавшись, это расстройство восприятия развивается согласно своим закономерностям. Динамика изменений отдельной функции идет часто впереди изменений той "почвы", из которой она выросла.
Иначе при коммоциях мозга: те нарушения отдельных психических функций, которые здесь выступают, лишены избирательного характера, они являются проявлением тех общих динамических сдвигов, которые вызваны в организме травмой.
В литературе указывается на то, что в случаях коммоций речь идет о нарушениях ликвородинамики и кровоснабжения, о коллоидных сдвигах, которые выступают в виде общемозговых явлений. В психологическом эксперименте эти нарушения выступают в виде большой истощаемости, замедленности психических процессов. При определенных патогенетических условиях, при известной интенсивности эти общемозговые явления теряют свой диффузный характер и превращаются в очерченный синдром нарушений памяти, гнозиса, для которых, однако, остаются характерными те же черты истощаемости и снижения психического тонуса, которые отличают весь коммоционный синдром в целом.
Таким образом, определенный очерченный синдром – нарушение определенной функции – является лишь по-особому оформленным проявлением диффузного общемозгового нарушения. Поэтому колебания в общемозговом тонусе, проявляющиеся, например, в психической истощаемости, неизбежно отражаются и в структуре этой частной функции.
Вопрос, в каких случаях диффузное изменение психических процессов, выступающее в истощаемости, вялости и замедленности психического тонуса, проявляется в расстройствах частных психических функций, выходит за пределы нашего анализа. Нам хотелось бы лишь в нескольких словах указать, как такое нарушение, как истощаемость, может принять характер ограниченного нарушения, например нарушения восприятия. Последнее приобретает характер диффузности: больной нс может дать точного определения того изображения, которое ему предъявляют; например, изображение летчика он определяет как "человек"; вишню – как "ягода", лошадь – как "животное", т.е. больной ограничивается общими определениями, заменяя вид родом и т.д. Иными словами, у этих больных нарушены процессы узнавания.
Известно, что одним из условий деятельности человека является протекание процессов во времени, благодаря чему отдельные элементы превращаются в процессы (акт запечатлеваемости – в логическое запоминание, акт восприятия – в узнавание). Восприятие тяжелых коммоционных больных лишено этого динамического компонента. Процессы восприятия страдают в результате того, что они нс преломляются через призму прежнего конкретного опыта. Такого рода больные не соотносят воспринимаемое с известной категорией; процесс восприятия превращается в процесс отгадывания. Нарушение восприятия в данном случае является не проявлением локального нарушения, а своеобразным видом мнестических нарушений, своего рода преддверием амнестического симптомокомплекса.
В большинстве случаев коммоций нарушения не принимают характера очерченных симптомов и остаются в виде диффузных нарушений – в виде истощаемое™, замедленности функций с преимущественным нарушением мнестико-интеллектуальных процессов.
Дальнейшей отличительной чертой при коммоциях мозга является характер течения заболевания. Для коммоций мозга больше, чем для какого бы ни было другого заболевания, характерно регрессивное течение. Острые явления коммоций проходят, исчезают; сглаживаются нарушения отдельных психических функций, на первый план выступают остаточные явления в виде истощаемости и астенизации.
Однако регрессивность не является отличительной чертой коммоций – она присуща и течению других травм.
В то время как регрессивное течение при открытых травмах идет за счет механизмов компенсации, за счет каких-либо других функциональных систем, особенностью коммоций является постепенное исчезновение остроты симптомов. Если при открытых травмах возможна качественная перестройка на основе компенсации, то регрессивное течение при коммоциях мозга выражается в количественном снижении нарушений, в постепенном спонтанном восстановлении психического тонуса. Другая отличительная черта, которая свойственна нарушениям при открытой травме, – это неравномерный процесс восстановления. Иначе при коммоциях: восстановление отдельных функций происходит равномерным путем. Не отдельная функция как таковая начинает восстанавливаться, а весь мозг в целом начинает работать с более высоким тонусом и меньшей истощаемостью. Подобная особенность наблюдалась в случаях постконтузионной глухонемоты. Всего нами было исследовано 117 случаев с постконтузионными нарушениями речи и слуха. В 23 случаях было отмечено наличие коммоционной психологической симптоматики (I группа). У остальных больных наличие коммоционной (органической) симптоматики не выявилось. Больные II группы, у которых был обнаружен коммоционный симптом, имели остаточные неврологические симптомы. Но тех резких нарушений, о которых мы говорили выше, среди больных этой группы не наблюдалось. Ни в одном из случаев мы не видели картины корсаковоподобного состояния или резкого нарушения восприятия; симптоматика этих больных сводилась лишь к истощаемости, замедленности психических функций, синдрому астенизации.
Очевидно, коммоция в данном случае не достигла той степени интенсивности, когда общемозговые факторы вырастают в отдельные системные очерченные нарушения. Синдром коммоций остался у этих больных в своем аморфном, первичном состоянии.
Резче всего у подобных больных выступает синдром психической истощаемости, который проходит красной нитью через исследование самых различных функций. Эта истощаемость может найти самое разнообразное количественное выражение. Если взять у 10 больных среднее арифметическое количество времени, необходимое для решения определенного задания, то можно увидеть, что оно значительно меняется в зависимости от того, проводится ли эта задача в начале, середине или конце длительного периода времени (40–45 мин), заполненного интеллектуальной работой. Например, больному предлагается задача: назвать в течение 2 мин ряд слов, начинающихся с какой-нибудь буквы. Анализируя ответ, можно видеть, что количество слов в конце рабочего промежутка резко падает по сравнению с началом – получим резко ниспадающую кривую. Этот убывающий характер кривой свидетельствует об истощаемости речевой активности больного.
Аналогичную картину истощаемости показывает и ассоциативный эксперимент; если для продукции ассоциативного ряда в 12–15 слов в начале рабочего промежутка понадобилось 20–25 с, то под конец опыта необходимое для этого время вырастает до нескольких минут.
Особенно резко этот симптом истощаемости наступает при исследовании памяти. Вообще, память является очень чувствительным индикатором при различных мозговых нарушениях. При коммоциях мозга нарушения мнестических функций вырастают в кардинальный симптом и являются тем отправным пунктом, тем основным нарушением, из которого могут быть поняты все остальные нарушения. Наоборот, в случаях постконтузионной глухонемоты не выявилось, как уже было сказано, резких нарушений мнестических функций. Они выступают в виде известной забывчивости, некоторой неточности запоминания. Такие больные не забывают каких-либо событий, а лишь путают их, у них нет нарушений узнавания, отсутствует лишь точность его; они то помнят, то забывают даты личной или общественной жизни.
Нарушения памяти выступают здесь не в виде самостоятельного стойкого синдрома, а в виде динамического нарушения, которое носит зачастую аморфный характер; оно трудноотличимо от нарушений внимания, целенаправленности, установки. Часто эти нарушения больше переживаются самим больным в плане субъективном и не находят отражения в объективном исследовании.
Иными словами, нарушения памяти являются здесь индикатором общих динамических нарушений в той стадии, когда они еще не потеряли характера диффузности и не перешли в очерченный синдром. Нарушение памяти является здесь лишь показателем истощаемости.
Об этом ярче всего свидетельствует кривая запоминания. Если больному предлагалось для запоминания 10 слов, то после многократного повторения мы получаем нарастание воспроизведения этих слов. Изображая этот процесс запоминания в виде кривой, мы получим нарастающую кривую.
При различных мозговых повреждениях характер кривой меняется; так, например, при лобных поражениях нарастание удержанных слов происходит чрезвычайно замедленно: кривая приобретает характер плато. В ряде других заболеваний, где страдание поражает аффективноволевую сферу больного, вызывая взрывчатость, лабильность эмоциональной сферы, кривая памяти носит изогнутообразный характер, отражая лабильность эмоциональных процессов.
В наших случаях кривая памяти принимала своеобразный характер: она сначала поднималась, а затем начинала постепенно падать, отражая тем самым истощаемость мнестических процессов больного. Характерно, что при проверке стойкости мнестических следов у этих больных (повторение удержанных слов не непосредственно после их предъявления, а через 10–15 мин) количество репродуцированных слов падает еще резче. Нарушения памяти, забывчивость больного являются в этих случаях проявлением истощаемости больного.
Мы не имели возможности отметить среди этой группы больных нарушений интеллектуальной сферы, но вследствие большой истощаемости эта сфера больного была недостаточно продуктивна; вследствие большой психической истощаемости такие больные были нс в состоянии сразу охватить существенное, переключить свое внимание и поэтому не могли, например, осмыслить сюжета рассказа или картины.
Вследствие склонности к истощению у этих больных оказывалось нарушенным и восприятие: при описании сюжета картины они останавливались на мелочах, которые уводили их от основного, описывали лишь то, что находилось непосредственно перед их глазами; это нарушение очень часто напоминало гностические дефекты, возникающие при поражении лобных долей мозга, однако с той разницей, что при лобном нарушении последние вытекали из стойкого нарушения мотивов, активности; в данном же случае они являлись лишь проявлением истощаемости.
Доказательством этого служит тот факт, что нарушения усиливались в конце эксперимента.
Анализ подобной группы больных приводит, таким образом, к следующему:
- 1) лишь в 19,6%, т.е. в 23 случаях из 117, постконтузионной глухонемоты имела место психологическая коммоционная симптоматика. В остальных случаях (80,4%) ее установить не удалось;
- 2) коммоционная симптоматика при постконтузионной глухонемоте выражается в истощаемости, замедленности психических функций, в синдроме астенизации личности;
- 3) эта истощаемость может принять характер нарушений памяти, расстройств внимания, восприятия;
- 4) однако эта коммоционная симптоматика носит слабо выраженный характер; ни в одном случае интенсивность ее не достигает такой степени, чтобы она приняла вид системных нарушений; нарушения памяти, восприятия не становятся очерченными, стойкими нарушениями, они остаются лишь индикаторами истощаемости, сохраняют характер динамических, лабильных нарушений.
Если после вышесказанного вернуться к вопросу о природе постконтузионной глухонемоты, то можно утверждать, что в подавляющем большинстве это страдание не является коммоционной болезнью. В 80,4% не было выявлено контузионной симптоматики, интеллектуальные процессы интактны; нельзя было обнаружить также и симптомов истощаемости, замедленности.
Однако было бы неправильным сделать вывод, что в этих случаях речь идет о совершенно полноценных людях, у которых изолированно, оторванно от всего остального фона выступает резко выраженный моносимптом – нарушение речи, слуха. Неверно считать, что если в этих случаях отсутствует коммоционная симптоматика, то этот симптом нарушения речи и слуха не коррелирует с какими-то другими психическими изменениями личности. Более правомерным является вывод о том, что если нарушения слуха и речи не являются в данном случае индикатором коммоции мозга, то они являются показателями иных существенных нарушений.
Психологическое исследование показало, что среди 117 обследованных нами больных можно выделить довольно значительную группу (группа II), охватывающую 28 случаев (т.е. 24%), в которых были ярко представлены нарушения аффективно-волевой сферы при отсутствии какой бы то ни было коммоционной симптоматики.
Клиника этих больных характеризуется нарушениями эмоциональной сферы, поведение их неуравновешенно, они взрывчаты, малейшее огорчение выводит их из себя; они плохо подчиняются режиму отделения. Однако зачастую нарушения эмоциональной сферы не выявляются в столь открытом виде, они бывают завуалированы, незаметны и выступают в виде легкой ажурной микросимптоматики, которую можно выявить лишь путем создания экспериментальных условий, вскрывающих личностные изменения. В таких случаях эксперимент должен вызывать ситуацию конфликтности, колебания эмоциональной сферы.
Одним из таких экспериментов является опыт, который вызывает психическое пресыщение. Как известно, этот эксперимент заключается в том, что больному предлагается какое-либо монотонное задание, например, длительно рисовать черточки или кружки. Длительное выполнение такого задания быстро начинает становиться тягостным для каждого человека, поэтому всякий испытуемый старается разнообразить это монотонное занятие и начинает варьировать его выполнение. Вариации бывают разного рода: временами они принимают чисто внешний характер – черточки становятся то больше, то меньше, меняется их направление. Вариации могут носить и иной характер – человек не отрывается от работы, но начинает насвистывать, напевать, разговаривать безотносительно к заданию. Роль и значение этих вариаций двоякая: являясь симптомами пресыщения, они являются в то же время и своеобразными профилактическими мероприятиями личности против наступающего пресыщения.
В наших исследованиях больные (II группа) совершенно не справлялись с этим экспериментом, они не включали в задание никаких облегчающих монотонность вариаций, но и не могли спокойно продолжать его; они становились беспокойными, жаловались на усталость, движения их были резкими, нетерпеливыми. Экспериментатор убеждал больного в том, что опыт проводится для выяснения его выдержки. Этот стимул, который обычно вызывает потребность к деятельности хотя бы на короткий срок, не действовал на наших больных. Они становились все более беспокойными, и в конце концов приходилось прерывать эксперимент.
Таким образом, эту группу можно трактовать как больных с неустойчивой аффективной сферой. Болес детальный анамнез показывает, что и преморбидной личности их были свойственны некоторая лабильность, склонность к фиксации своих переживаний. Контузия вызвала эмоциональную травму, которая пала, следовательно, на предуготованную почву и вызвала к жизни те механизмы, которые были присущи этим больным и ранее.
В этих случаях нарушения слуха и речи следует рассматривать не как изолированный симптом, а как реакцию всей личности в целом. Нарушения аффективной сферы, реактивное состояние личности принимали часто форму психотического состояния. Среди больных имела место немногочисленная группа, статус которой напоминал психические картины состояния "псевдоступора" и псевдо- деменции.
У некоторых больных глухонемота протекала на фоне какого-то ступорозного состояния; эти больные лежали целыми днями в кровати в неподвижном состоянии, другие сидели в неудобной позе, не реагируя на раздражители, не повертывая головы, не изменяя позы. В одном из этих случаев мы имели возможность наблюдать нечто вроде симптома восковой гибкости.
При исчезновении основного симптома глухонемоты обычно исчезало и состояние ступора; как только этого рода больные начинали слышать, они сразу оживлялись: исчезала амимичность их лица, движения становились направленными.
Если состояние "псевдоступора" идет параллельно с проявлением глухонемоты и при снятии последней исчезает, то псевдодементный статус развивается во время обратного течения нарушений речи и слуха. Более того, это состояние иногда даже усиливалось сразу после их исчезновения. Поведение такого больного неадекватное: у него ясно выражен симптом "мимоговорения": на вопрос, как его зовут, он может ответить, что обедал. Он отказывается отвечать на простые вопросы; не может сказать, есть ли у него мать, дети; заявляет, что забыл имена близких. Нелепые ответы часто сочетаются с нелепыми действиями, с пуэрильностью, дурашливостью в поведении: так, например, один из больных на просьбу показать язык пытается "вынуть" его руками изо рта, другой все время рассказывал про свою привязанность к собакам, гладил изображение собаки на карточке, убегал с карточкой в палату, прятал ее под подушку.
Это состояние больного, которое очень напоминает псевдодементный статус, еще резче подчеркивает реактивную природу этого заболевания, еще раз показывает, что у данной группы больных заболевание можно свести к общей аффективной реакции личности.
Может создаться такое впечатление, что к проблемам постконтузионных нарушений речи и слуха возможно подходить с двоякой трактовкой: с одной стороны, рассматривать как следствие коммоционного состояния, в ряде же других случаев расценивать как реактивное состояние.
Такая трактовка вопроса неправильна. Наше рассмотрение охватывает еще одну большую группу больных, у которых психологическое исследование не обнаружило каких-либо нарушений (III группа – 66 человек, или 56,4% всего состава больных). В то время как основной симптом – глухонемота – у этого рода больных резко выражен, коммоционная симптоматика у них отсутствует: нет нарушений памяти, истощаемости, замедленности психических функций. Следовательно, можно сказать, что среди этой большой группы больных не наблюдалось коммоционных явлений. С другой стороны, у этой группы нс наблюдалось и резких нарушений аффективно-волевой сферы. Их поведение вполне упорядочено, они не отличаются возбудимостью, не вступают в конфликт с окружающим, психологическое исследование не обнаруживает отклонений от нормы.
Однако если глубже проанализировать состояние этих больных (мы исключаем из анализа те несколько случаев явной аггравации, которые были предметом нашего специального обследования), можно отметить, что преморбидная личность их выявляет некоторые особенности. В большинстве случаев это были люди с неустойчивым характером, несколько раздражительные, которые быстро реагировали на малейшую неприятность, были склонны к взрывчатым реакциям. В детстве они отличались большой впечатлительностью, склонностью к "застреванию" на своих переживаниях, к усилению впечатлений. Клиническое исследование этих больных указывает на то, что большинство из них было склонно к усиленным вегетативным реакциям: у многих из них были кровотечения, вегетативные сдвиги. Речь шла, следовательно, не только о лабильной психике, но и о лабильной вегетатике.
Если после всего сказанного дать ответ на поставленный выше вопрос: является ли постконтузионная глухонемота органическим заболеванием, то можно сказать, что: 1) в большинстве случаев она таковым не является; лишь в незначительном количестве случаев (19,6%) выражена легкая коммоционная симптоматика; в огромном большинстве случаев (80,4%) она отсутствует; 2) постконтузионная глухонемота является особой формой реактивного состояния личности. Анализ наших случаев показывает, что у большинства больных имело место нарушение аффективно-волевой сферы; в ряде случаев это нарушение находило свое отражение в статусе больного, принимало резко выраженную окраску и могло быть непосредственно вскрыто в эксперименте (II группа); у других эти нарушения аффективно-волевой сферы могли быть вскрыты только путем анализа преморбида (III группа).
Значит ли это, что у больных II и III группы совершенно отсутствовала коммоция? На этот вопрос нельзя дать однозначный ответ, так как больные обследовались нами не непосредственно, а лишь спустя несколько месяцев после травмы. Одно можно сказать с достоверностью, что если у этих больных и имело место сотрясение мозга, то, судя по истории болезни и неврологическим данным (отсутствие записей о каких-либо признаках коммоций на первых этапах), это состояние коммоции быстро проходило, не оставляя симптомов органических нарушений, в то время как основной симптом – глухонемота – надолго оставался. Коммоция мозга не играла здесь роли этиологического фактора. В этих случаях она вызывала астенизацию личности, в результате которой реактивное состояние выступало резче и дольше держалось. Иными словами, и в данных случаях причиной глухонемоты являлось реактивное состояние больного, но эта реакция смогла выступить благодаря состоянию астенизации, вызванному коммоцией. Последняя предуготовила почву для реактивного состояния.
Коротко резюмируя, можно сказать, что глухонемота не выражает собой только выпадение функции речи и слуха; ее нужно рассматривать как проявление реактивного состояния всей личности в целом. То, что реактивное состояние приняло форму нарушения слуха и речи, объясняется природой травмирующего агента.
Личность реагирует не случайными формами поведения. Последнее всегда обусловлено природой травмирующей ситуации – в данном случае акустической травмой. Недаром мы имеем в наших случаях ничтожное количество случаев немоты без наличия глухоты. Нарушения речи являлись вторичными, производными, в то время как нарушения слуха можно расценивать как первичную реакцию на акустическую травму.
За тот факт, что постконтузионная глухонемота является функциональным заболеванием, говорит и характер ее обратного развития. И в случаях глухонемоты мы имеем регрессивное течение, однако оно совершенно иного характера, чем при коммоциях мозга; в то время как при коммоциях мозга больной постепенно выходит из своего состояния, выход из глухонемоты бывает большей частью очень резким, внезапным.
Если после вышесказанного перейти к методу восстановления слуха и речи, то становится ясным, что он должен быть совершенно иным, чем при органическом заболевании. С этой точки зрения особенно интересно провести дифференциальный анализ между принципами восстановления речи в описанных нами случаях и случаях травматической афазии.
Нарушение речи при афазии предполагает нарушения некоторых существенных предпосылок речи. Поэтому восстановление речи афазика невозможно без глубокой перестройки этих нарушений. В наших случаях предпосылки к речи интактны. Дефект коренится здесь, как мы выше указали, в личностных изменениях и психогенных моментах, которые мешают речи. В то время как восстановление афазического нарушения речи происходит медленно, шаг за шагом, содержит отработку звуков, слогов, обучение же в случаях постконтузионных нарушений не имеет самодовлеющего значения. Место обучения занимают методы психокоррекции, отвлечения и убеждения. Для этого применимы любые приемы, начиная с логопедических и кончая методом внушения.
Другим отличительным моментом в обучении речи постконтузионного больного является отношение больного к своему обучению. В то время как при восстановлении афазического расстройства овладение речевым процессом должно стать актом осознанного действия, при восстановлении постконтузионного нарушения речи необходимы отвлечение, переключение больного на другие болезненные явления, например, временно переключать его на менее серьезные жалобы или дефекты, которые легко снимаются лечением. В таких случаях больной подробно излагает свои жалобы и убеждается косвенным образом, что он в состоянии говорить, и надо лишь укрепить больного в данном убеждении.
Однако есть случаи, где показана специальная восстановительная работа, – это случаи, когда речь восстанавливается не сразу, а восстановление проходит через фазу какого-то речевого затруднения, например через заикание.
Нарушение речи при постконтузионной глухонемоте часто связано с наличием большого напряжения, спазмами в артикуляторном аппарате. Имеющие место гиперкинезы, неправильное дыхание вызывают заикание, "спотыкание". Поэтому приходится упражнять координацию артикуляторных движений с процессами дыхания, учить больного говорить на выдохе и т.д.
Иногда приходится применять специальные, принятые в логопедии, приемы для снятия заикания – учить больного протяжной речи, иногда применять приемы постановки определенного звука. Однако при логопедической восстановительной работе нужно учесть одно принципиальное положение: логопедические приемы не могут быть ведущим методом обучения – они должны быть лишь тем вспомогательным средством, которое включается в общую систему психокоррекции. Поэтому в этих случаях нельзя останавливаться лишь на восстановительном процессе в области речи, снимая гиперкинезы артикуляторного аппарата, а надо снимать присущие больному гиперкинезы вообще.
Существенно и то, что эти логопедические упражнения должны быть очень кратковременными; они должны занимать мало времени и должны быть включены в общий процесс психотерапии. В противном случае может наступить фиксация больного на своем дефекте. Таким образом, анализ процесса восстановления постконтузионной глухонемоты еще раз подтверждает психогенную природу этого заболевания, поэтому как его диагностика, так и терапия должны исходить из такого представления о его природе.
Если попытаться расчленить симптом глухонемоты на оба "слагаемых" – глухоту и немоту, проследив их течение и восстановление, то можно сказать, что глухонемота является как бы более органическим симптомом, а немота – более функциональным. Об этом говорит и то положение, что симптом глухонемоты труднее снимается, нежели симптом немоты. И еще одно наблюдение: восстановление речи происходит полностью, в то время как в большинстве случаев глухота не полностью снимается; очень часто больные не освобождаются полностью от своего дефекта – глухоты, у них остается понижение слуха на одно ухо.
В заключение необходимо остановиться еще на одной особенности – соотношении органических и функциональных моментов в течение постконтузионной глухонемоты.
Все наше исследование указывает на то, что постконтузионная глухонемота является реактивным состоянием личности аффективно лабильной и неустойчивой.
Если во многих случаях (группа I) и имели место вегетативные расстройства и астенизация, которые можно рассматривать как следствие коммоции, т.е. органического заболевания, то и в этих случаях ведущим заболеванием было реактивное, все течение, исход заболевания определялся его психогенным характером.
Однако мы имели возможность наблюдать ряд случаев, правда немногочисленных, где функциональное расстройство до того тесно переплеталось с органическим, что трудно было установить границу перехода. Вопрос о взаимоотношении функционального и органического факторов очень обширен, и поэтому остановимся лишь на частном случае – переплетении афазического функционального расстройства речи.
Среди наших случаев было несколько таких, где после снятия глухонемоты оставались такие нарушения речи, которые выходили за пределы функционального расстройства и которые не снимались обычными методами психотерапии. Для примера приведем краткие данные из истории болезни двух таких больных.
Больной М-в получил ранение в мягкие ткани левой височной доли. Потерял сознание на несколько часов. Когда пришел в себя, отметил потерю речи и слуха. После нескольких сеансов суггестивной терапии больной стал слышать и говорить.
Но у больного остались некоторые нарушения, которые не могли быть объяснены психогенным характером заболевания и которые укладывались в картину афазического расстройства речи; у него имели место компоненты амнестической афазии, больной забывал названия предметов, особенно в спонтанной речи; этот дефект не был снят при восстановлении речи, было лишь небольшое улучшение, далее, у этого больного имело место нарушение фонематического слуха, т.е. такое нарушение восприятия речи, которое обычно является следствием органического поражения височной доли.
Характерным для данного течения болезни является известная диспропорция между степенью расстройства речи и исчезновением симптомов. Поражало то обстоятельство, что имевший место симптом амнестической афазии был вначале довольно интенсивно представлен, а через несколько дней работы с больным этот симптом можно было расценить как легкие остаточные явления амнестической афазии.
Эта диспропорция объясняется именно наличием функциональных моментов. Афазические нарушения были сами по себе незначительными, они усилились благодаря функциональным наслоениям; последние привели к тому, что афазические расстройства (в данном случае элементы амнестической афазии) зафиксировались, усилились и приняли более очерченную структуру. С другой стороны, быстрое снятие этих симптомов можно было тоже объяснить психогенными моментами: снялось то, что было утрировано, стушевались элементы фиксации и в картине заболевания остался органический остов. Психогенный момент сыграл в данном случае роль усилителя.
Сходную картину мы наблюдали у больного Д. Больной был ранен в левую теменную область, потерял сознание. Когда очнулся, не мог говорить. Обращенную к нему речь понимал хорошо. Его речь стала восстанавливаться, но больной не мог громко говорить.
И у данного больного имели место явления амнестической афазии : как и предыдущий больной, Д. забывал названия слов, у него была нарушена плавность течения мыслей, он не мог удержать сложного ряда слов, фраз. С больным проводилась работа по восстановлению речи, которая заключалась в суггестивной терапии.
Приведенные данные могут служить доказательством того, что патопсихологическое исследование имеет значение не только для выбора мер коррекции, но и для теории психоневрологии. Вместе с тем оно сближает проблемы патопсихологии и нейропсихологии.
- Краткое повторное описание здесь "полевого" (ситуационного) поведения больных с "лобным" синдромом преследует в этой главе иную цель. Если ранее (гл. 4; п. 4.7) мы связывали наличие синдрома аспонтанности с нарушением мотивационной сферы целеобразования, то здесь мы хотим показать, какое значение имеет исследование этого синдрома для теории психоневрологии.
См. таблицу на слайде.
Истинные галлюцинации в восприятии больного обладают теми же признаками реальности, что и окружающие предметы и явления (т.е., например, галлюцинаторный голос слышится таким же, как голос реального собеседника, галлюцинаторные образы крыс на полу кажутся настолько реальными, что больной начинает давить их ногами, рубить топором и т.д.), они естественным образом вписываются в окружающую среду (т.е. галлюцинаторные образы проецируются в окружающее пространство). Больные убеждены, что воспринимают эти образы точно так же, как и остальной мир, т.е. при помощи своих органов чувств. Часто им кажется, что окружающие испытывают те же самые переживания, но по непонятным причинам скрывают это. Истинные обманы восприятия обычно влияют на поведение больного, которое становится соответствующим содержанию галлюцинаторных образов (ловят то, что видят, убегают, спасаются, нападают и т.д.). Истинные галлюцинации чаще встречаются при экзогенных психозах, наиболее яркий пример - зрительные галлюцинации при алкогольном делирии («белой горячке»).
Зрительные: больной, находясь на отделении многопрофильного стационара, вечером стал беспокойным, ищет что-то под кроватью, в углу палаты, утверждает, что по полу бегают крысы, отмахивается от чего-то, говорит, что это пауки на паутинке спускаются с потолка, пытается давить их на полу, на соседней пустой кровати видит «какого-то карлика», обращается к нему, просит помочь поймать крыс.
Псевдогаллюцинации по своим особенностям наиболее близки к образам представлений, которые может воспроизвести в своей памяти или фантазии почти каждый из нас. Псевдогаллюцинации при этом отличаются от нормальных, физиологических представляемых образов большей стойкостью, детализированностью, яркостью, а главное, непроизвольностью (отсутствием необходимости в волевых усилиях, которые нужно приложить, чтобы представить себе тот или иной образ вместе с невозможностью волевым усилием прекратить это представление, избавиться от представляемого образа).
- Так как в случае псевдогаллюцинаций мысленный образ возникает сам по себе, без собственных усилий и избавиться от него у больных не получается, они обычно начинают считать, что этот образ им «показывают» каким-то научным прибором, «насылают», «внушают на расстоянии» и т.д., т.е. формируется «чувство сделанности» галлюцинаторных образов (бред воздействия).
- Больные обычно отмечают, что воспринимают эти образы не при помощи своих органов чувств, как это бывает при обычном восприятии (т.к., например, они не могут заткнуть уши или закрыть глаза, чтобы перестать их воспринимать). Чаще всего они указывают, что «слышат» голоса «мозгом» или «видят» зрительные образы «внутренним оком», т.е. эти образы сразу возникают у них на психическом уровне.
- Псевдогаллюцинаторные образы воспринимаются не такими, как образы, формирующиеся при восприятии реальных объектов, - они лишены чувственной яркости и свойственной реально воспринимаемым объектам телесности.
- Как и образы обычных представлений, псевдогаллюцинации проецируются в субъективное пространство («пространство представлений»), не связанное с реальной окружающей обстановкой. Соответственно, например, люди с псевдогаллюцинациями обычно не пытаются локализовать источник слышимых ими «голосов» (в отличие от истинных галлюцинаций, при которых источник слуховых галлюцинаций больные всегда локализуют где-то в реальном пространстве - в коридоре, за окном и пр.), а про зрительные образы говорят, что видят их в каком-то другом, отличном от реального, измерении.
- Псевдогаллюцинации не влекут за собой непосредственного галлюцинаторного поведения, связанного с реальным пространством, т.е. пациентам нет нужды присматриваться к чему-то объективно несуществующему, они не пытаются, например, ловить руками или топтать то, что воспринимают в своих галлюцинациях, они не разговаривают вслух со своими слуховыми псевдогаллюцинациями и пр. Таким образом, по поведению пациента судить о наличии у него псевдогаллюцинаций сложно - иногда лишь некоторые паузы между фразами и внезапные перемены темы разговора могут свидетельствовать о наличии псевдогаллюцинаций (при этом и в данном случае такие признаки необходимо дифференцировать со шперрунгами и разорванным мышлением).
Необходимо отметить, что все отличия псевдогаллюцинаций от восприятия реальных объектов, тем не менее, обычно не снижают уверенности пациентов в истинной реальности этих галлюцинаторных образов (т.е. образы считают вполне реальными, но только относящимися к какому-то другому пространству, измерению и пр.). И, наоборот, при истинных галлюцинациях сами воспринимаемые образы могут быть весьма необычны (например, «прозрачные человечки», «невидимки», «чертики», «духи» и т.д.), однако это не меняет уверенности пациентов в том, что эти образы имеют отношение к реальному, окружающему их пространству (поэтому в этом случае весьма характерны ситуации вроде той, когда пациент безуспешно пытается уничтожить «невидимых человечков» топором, в щепки разрубая всю мебель в своем доме).
Наиболее часто встречаются слуховые псевдогаллюцинации (обычно больные, чтобы подчеркнуть их отличия от реального восприятия, используют для обозначения таких галлюцинаций термин «голоса»). Псевдогаллюцинации наиболее характерны для шизофрении.
Слуховые: пациентка рассказывает, что «внутри головы слышит голоса незнакомых ей людей». «Голоса» комментируют ее действия, иногда ругают ее. Считает, что они исходят из Кремля, где следят за ее жизнью и с помощью специальных приборов «помогают». Рассказывает, что голоса слышит «не ушами, а мозгом» (в том числе убеждена в этом, так как, когда затыкает уши, «голоса не уменьшаются»), не может локализовать источник звука в окружающем пространстве, но в то же время говорит, что «передатчики», наверное, стоят где-то на чердаке.
Как уже было сказано выше, о наличии истинных галлюцинаций можно узнать не только по отчету больного, его субъективным жалобам, но и по наблюдению за его поведением - т.е. по объективным признакам галлюцинаций (галлюцинаторному поведению). Часто больные со слуховыми галлюцинациями оглядываются по сторонам, внезапно вздрагивают, прислушиваются, ходят в поисках источника звука, отвечают кому-то, разговаривают без собеседника и пр. У больных с псевдогаллюцинациями объективных признаков галлюцинаций может не быть, и их диагностика основывается преимущественно на субъективном отчете пациента. При этом многие больные по разным причинам могут диссимулировать свое состояние (скрывать симптомы) и не рассказывают о своих псевдогаллюцинациях.
Одинокая женщина после выхода на пенсию испытывала подавленное настроение, часто появлялись мысли о бесперспективности и бессмысленности жизни. К врачам не обращалась. В определенный момент внутри головы стала слышать незнакомый мужской голос, который сперва комментировал все ее действия, затем начал говорить, что ей «лучше умереть», что ее «уже ничего хорошего не ждет». Через какое-то время этот «голос» стал предлагать больной разные способы самоубийства. Например, говорил, что можно отравиться бытовой химией или повеситься. Больная пыталась не слушать голос и отгонять от себя мысли о смерти. Соседи по коммунальной квартире не замечали у нее каких-либо странностей или необычного поведения. Однажды вечером голос приказал открыть окно и выпрыгнуть из него. Больная не могла сопротивляться этому приказу. Выпрыгнув из окна четвертого этажа, она получила множественные ушибы и перелом бедра. Бригада скорой помощи доставила ее в многопрофильные стационар, где больная рассказала, что выпала из окна случайно во время мытья окон (ночью?!). Никаких подозрений на наличие у нее психических расстройств у врачей не возникло. Только через несколько недель, когда у больной, прикованной теперь к постели из-за травм, усилились императивные псевдогаллюцинации, и она вновь предприняла попытку суицида, для консультации был вызван врач-психиатр.
Галлюцинации – описание и суть симптома, причины, виды (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые и т. д.), лечение. Чем отличаются истинные галлюцинации от иллюзий и псевдогаллюцинаций? Как вызвать галлюцинации?
Краткая характеристика и суть симптома
Понимание сущности и научное определение галлюцинаций было произведено в ходе исследования данной проблемы в рамках общего развития психиатрии. Так, перевод латинского слова "allucinacio" означает "несбыточные мечты", "пустую болтовню" или "бессмыслицу", что довольно далеко от современного смысла термина "галлюцинации". А современный смысл термин "галлюцинации" приобрел только в XVII веке в работе швейцарского врача Платера. Но вот окончательная формулировка понятия "галлюцинации", которая актуальна и в наши дни, была дана только в XIX веке Жаном Эскиролем.
- Галлюцинация – это "видение" несуществующего объекта на реально существующем в окружающем пространстве объекте.
- Псевдогаллюцинация – это "видение" несуществующего объекта внутри собственного тела.
- Иллюзия – это "видение" реально существующих объектов искаженными, с отсутствующими у них на самом деле характеристиками (пальто воспринимается, как притаившийся человек, стул видится виселицей и т. д.).
Грань между всеми эти психиатрическими терминами довольно тонкая, но весьма существенная с точки зрения механизмов их развития и степени нарушений психической сферы, которым соответствует каждый вариант расстройства восприятия окружающего мира.
Какие бывают галлюцинации?
В настоящее время существует несколько классификаций галлюцинаций, которые подразделяют их на виды в зависимости от различных характеристик симптома. Рассмотрим наиболее важные для понимания характеристик галлюцинаций классификации.
1. Ассоциированные галлюцинации. Для них характерно появление образов с некоей логической последовательностью, например, пятно на стуле предсказывает появление мух из водопроводного крана, если человек попытается открыть воду.
2. Императивные галлюцинации. Для них характерно появление приказного тона, исходящего от каких-либо окружающих предметов. Обычно такой приказной тон повелевает человеку совершать какие-то действия.
3. Рефлекторные галлюцинации. Для них характерно появление галлюцинации в другом анализаторе в ответ на воздействие реального раздражителя на какой-либо анализатор (слуховой, зрительный и т. д.). Например, включение света (раздражитель для зрительного анализатора) вызывает слуховую галлюцинацию в виде голосов, приказов, шума установки по наведению лазерных лучей и т. д.
4. Экстракампинные галлюцинации. Для них характерно выхождение за пределы поля данного анализатора. Например, человек видит зрительные образы, являющиеся галлюцинациями, за стенкой и т. д.
- Слуховые галлюцинации (например, человек слышит голоса, речь или просто отдельные звуки). Звуки могут быть громкими или тихими, эпизодическими или постоянными, невнятными или четкими, принадлежать знакомым или незнакомым людям или объектам, по характеру – повествовательными, обвинительными, императивными, по форме – монологи, диалоги на разных языках, а по локализации – спереди, сзади, сверху, снизу относительно человека.
Кроме того, галлюцинации подразделяются на следующие виды в зависимости от их сложности:
- Простейшие галлюцинации. Характеризуются незавершенностью ошибочно воспринимаемого образа. Например, к зрительным простейшим галлюцинациям относится видение пятен, искр, кругов, лучей и др.; к слуховым – неясные шорохи, скрип, звук шагов, нечленораздельные звуки, слоги, окрики, местоимения и др.
- Предметные галлюцинации. Характеризуются завершенностью ошибочно воспринимаемого образа, затрагивающего только один анализатор. Например, зрительные предметные галлюцинации – это животные, люди, части тела, какие-либо предметы и т. д.; слуховые – это слова, команды, предложения или даже монологи или тексты.
- Сложные галлюцинации. Характеризуются тем, что в их формировании участвуют несколько анализаторов, вследствие чего человек видит целые сценки или панорамы, как в кино. Например, человек может видеть мифических инопланетян и слышать их речь и т. д.
Истинные галлюцинации - видео
Псевдогаллюцинации - видео
Галлюцинации – причины
Причинами галлюцинаций могут быть следующие состояния и заболевания:
- Шизофрения;
- Эпилепсия;
- Психоз;
- Галлюциноз (алкогольный, тюремный и т. д.);
- Галлюцинаторно-бредовые синдромы (паранойяльный, парафренный, параноидный, Кандинского-Клерамбо).
2. Соматические заболевания:
- Опухоли и травмы головного мозга;
- Инфекционные заболевания, поражающие головной мозг (менингит, энцефалит, височный артериит и т. д.);
- Заболевания, протекающие с выраженной лихорадкой (например, сыпной и брюшной тиф, малярия, пневмония и т. д.);
- Инсульт;
- Сифилис мозга;
- Церебральный атеросклероз (атеросклероз сосудов головного мозга);
- Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации (декомпенсированная сердечная недостаточность, декомпенсированные пороки сердца и т. д.);
- Ревматические заболевания сердца и суставов;
- Опухоли, локализованные в головном мозгу;
- Метастазы опухолей в мозг;
- Отравления различными веществами (например, тетраэтилсвинцом – компонентом этилированного бензина).
3. Употребление веществ, воздействующих на центральную нервную систему:
- Алкоголь (особенно выражены галлюцинации при алкогольном психозе, называемом "белой горячкой");
- Наркотики (все производные опия, мескалин, крэк, ЛСД, РСР, псилобицин, кокаин, метамфетамин);
- Лекарственные препараты (Атропин, средства для лечения болезни Паркинсона, противосудорожные препараты, антибиотики и противовирусные препараты, сульфаниламиды, противотуберкулезные препараты, антидепрессанты, гистаминоблокаторы, антигипертензивные, психостимуляторы, транквилизаторы);
- Растения, содержащие токсические вещества, действующие на ЦНС (белладонна, дурман, бледная поганка, мухоморы и т. д.).
Галлюцинации: причины, виды и природа симптома, описание случаев галлюцинаций, связь с шизофренией, психозом, бредом и депрессией, сходство со сновидением - видео
Лечение
Лечение галлюцинаций основывается на устранении причинного фактора, спровоцировавшего их появление. Кроме того, помимо терапии, направленной на устранение причинного фактора, проводится медикаментозное купирование галлюцинаций психотропными препаратами. Наиболее эффективны для купирования галлюцинаций антипсихотики (например, Оланзапин, Амисульприд, Рисперидон, Кветиапин, Мажептил, Триседил, Галоперидол, Трифтазин, Аминазин и др.). Выбор конкретного лекарственного препарата для купирования галлюцинаций осуществляется врачом в каждом случае индивидуально, исходя из особенностей пациента, сочетания галлюцинаций с другими симптомами психического расстройства, ранее используемой терапии и т. д.
Как вызвать галлюцинации?
Чтобы вызвать галлюцинации, достаточно употребить в пищу галлюциногенные грибы (бледная поганка, мухоморы) или растения (белладонна, дурман). Также можно принимать наркотики, алкоголь в больших количествах или лекарственные препараты, обладающие галлюциногенным эффектом, в больших дозировках. Все это вызовет галлюцинации. Но одновременно с появлением галлюцинаций произойдет отравление организма, что может потребовать срочной медицинской помощи вплоть до реанимации. При тяжелом отравлении вполне вероятен и смертельный исход.
Смысловые галлюцинации
Смысловые галлюцинации - это название популярного музыкального коллектива. В медицинской терминологии такого понятия не существует.
Псевдогаллюцинации и галлюцинации: виды, причины, симптомы и лечение
Вряд ли в современном мире найдется человек, который ни разу не слышал о галлюцинациях. Причем самое интересное заключается в том, что данное явление может возникнуть, как у больных, так и у, казалось бы, абсолютно здоровых людей.
В простонародье этот феномен может носить различное название – «мираж», «видение» и т.п. Необходимо понимать, что галлюцинация не есть норма, а зачастую указывает на то или иное отклонение в работе головного мозга и организма в целом.
Различают псевдогаллюцинации и истинные. Для того чтобы понять, о чем идет речь, следует разобрать оба явления более детально.
Истинные миражи
Галлюцинация – ни что иное, как ошибка в восприятии человека окружающего мира. Индивидуум, подверженный сбоям восприятия, видит или слышит то, чего никак не может быть в реальной жизни. Будет это шум, доносящийся из вазы, либо присутствие рогатого существа в доме – все это станет сбоем в процессе восприятия.
Информация, получаемая органами слуха или зрения, попадает для анализа в головной мозг, но расстроенная психика дополняет ее несуществующими, ложными элементами. Как правило, этому явлению подвергаются люди, чрезмерно употребляющие алкоголь (состояние белой горячки), либо находящиеся под воздействием какого-либо наркотического вещества (спайс, героин и т.п.). Нередко галлюциногенное восприятие возникает и у детей, пробующих «дышать клеем».
Сбой в восприятии действительности может возникнуть и у человека, работающего с токсичными элементами. К примеру, маляр может испытать нечто подобное, если при работе в помещении с краской не будет одет респиратор и не открыто окно.
Особенность галлюцинации в том, что она не всегда всплывает в разборчивом виде. Тем не менее, человек может зафиксировать на ней свое внимание. Т.е. не составит труда пообщаться с всплывшим образом, каким-либо способом взаимодействовать с ним и т.д. Больной может контролировать видение, изменять его поведение и форму (естественно, сам того не понимая).
Что такое псевдогаллюцинация?
Это явление до сих пор не изучено окончательно. В мире психиатрии оно также называется «ложная галлюцинация». Это особый вид миража, который всплывает спонтанно. Человек ни с того ни с сего начинает видеть или слышать то, чего не может быть на самом деле.
Отличие от обычной истинной галлюцинации заключается в том, что видение никак не связано с окружающим миром. Все происходит в голове больного.
Различные слова, чуждые для индивидуума, но врывающиеся к нему в сознание, неосознанные телодвижения, а также образы, не имеющие ничего общего с картинкой того, что наблюдает в данный момент больной – все это является ярким примером псевдогаллюцинации.
Особенностью такого типа видения является его появление – человек может разглядеть всплывающий перед глазами образ в мелких деталях, почувствовать чуть заметное изменение в интонации голоса, раздающегося в ушах и т.п.
Человек чувствует псевдовидение «душой». К примеру, он прекрасно понимает, что в помещении никого нет, но отчетливо слышит шум испускаемый щупальцами осьминога. Стена, на которую он может смотреть, не выглядит подозрительно, но в голове буквально шуршать многочисленные лапки пауков. Случаи могут быть разными.
В чем еще отличие?
Казалось бы, что ложные и псевдомиражи не имеют разницы, но она есть. Отличие обыкновенной галлюцинации (истинной) от псевдогаллюцинации заключается в отношении самого больного к данным видениям.
При истинной галлюцинации индивидум просто уверен, что то, что воспринимает его органы зрения и слуха, действительно имеет место быть. У его не возникает сомнения, что тоже самое слышат/видят окружающие его люди. Он пытается взаимодействовать с видением, причем в большинстве случаев ему это удается (в собственном сознании).
При псевдовидениях человек не испытывает ничего подобного. Он вполне допускает, что видимое/слышимое не может иметь место в реальной жизни. Видение остается видением и, несмотря на его отрицание, оно не покидает больного.
Если взять в пример ситуацию, когда при обыкновенной галлюцинации пациент видит дракона, то он пытается всячески отмахаться от него, прячется в другой комнате, пытается закрыть уши и т.п. Псевдогаллюцинацинирующий больной так себя вести не будет.
История исследования
Такое явление, как галлюцинация, известно человечеству с незапамятных времен, ведь сбою в психике и, как следствие, искажению действительности был подвержен человек любой эпохи. Однако на изучении и объяснении этого феномена до 19-ого века никто из ученых внимание не акцентировал. Как правило, галлюцинация в древние века была сродни мистическому навыку, колдовству, либо «видению провидцев» и даже «дару свыше».
С развитием таких наук, как «психология» и «психиатрия» в середине 19-ого века, ученые уделили особое внимание этому явлению. Особенно стоит отметить работу Байарже, написанную ученым в 1842-ом году, в которой он подробно изложил природу и характер расстройств восприятия. По его мнению, сбой в сознании происходит ввиду 3-х основных факторов:
- нежеланное усиление работы памяти, а также воображения;
- задержка анализа происходящего;
- движение чувственных аппаратов внутри.
Именно он впервые разделил видения, возникающие в голове больного, на 2 типа:
- психосенсорные – полные галлюцинации, вызванные посредством совместной работы фантазии человека и его органов восприятия;
Кандинский - один из первых исследователей феноменов восприятия
На изучении неполных (психических) галлюцинациях сделал особый акцент другой ученый – В.Х. Кандинский. По его мнению, псевдогаллюцинации возникают ввиду возбуждения сенсориальных областей мозга. В его книге такое явление описывается, как возникновение голосов «внутри головы», появление видений во «внутреннем взоре».
При изучении псевдовидений Кандинский ставил опыт на пациенте. Тот, в свою очередь, рассказывал, как видел воображаемого льва. Несмотря на то, что образ вымышленного животного плыл в воздухе в его сторону, и вскоре почувствовалось прикосновение лап, пациент ничуть не испугался его, так как прекрасно понимал, что никакого льва рядом с ним нет.
Псевдогаллюцинации могут проявляться в форме мыслей. К примеру, при исследованиях Л.М. Елазиной, объектом была пациентка средних лет, которая утверждала, что «что-то» крадет ее мысли, и заменяет их на другие – чуждые ей. Она отчетливо слышала, что говорят ей окружающие люди, но при этом в голове возникали посторонние голоса.
Почему важно отличать истинные видения от ложных?
Психиатры при работе с пациентом, чтобы лучше понимать с чем имеют дело, акцентируют свое внимание на следующих моментах:
- отношение пациента к видению (верит ли он в происходящее);
- восприятие видения (зрение, слух, интуиция, кожные рецепторы и т.д.);
- связь видения с обстановкой, в которой находится пациент;
- реакция пациента.
Если заполнить все перечисленные пункты, можно дать четкий ответ, какому именно типу галлюцинации (истинной или ложной) подвержен пациент.
Стоит отметить, что истинные и ложные видения являются различными симптомами, характерными для разных заболеваний и расстройств. Отличать их важно, так как именно это позволяет точно определить наличие той, или иной психической болезни.
Подверженный истинным галлюцинациям человек опасен для общества, так как неизвестна его дальнейшее реакция на видения. Он может схватиться за нож, поджечь здание, покончить жизнь самоубийством и т.д.
При псевдомиражах пациент отдает себе отчет в происходящем (в большинстве случаев), а потому не является опасным для себя и окружающих людей.
Патогенез и этиология
Сбой в восприятии окружающего мира может возникнуть ввиду различных соматических, неврологических и психических заболеваний. Основные причины, провоцирующие галлюцинации:
- Наркомания и алкоголизм. Люди, подверженные наркотической и алкогольной зависимости, зачастую становятся жертвами навязчивого состояния и паранойи. На этой почве они могут быть подвластны различного рода жутким видениям и устрашающим звукам. Страхи, находящиеся в их подсознании, извращаются и воплощаются в галлюцинации. Нередко это приводит к панике, желанию сбежать, и даже к самоубийству.
- Сифилис головного мозга. Резкие звуки и голоса могут возникнуть ввиду загноения определенного участка головного мозга.
- Болезни сердечнососудистой системы. Недуг, связанный с плохой работой сердца, зачастую приводит к смене настроения, а это в свою очередь зачастую вызывает чувство страха. На этом фоне могут возникнуть различные миражи.
- Ревматические заболевания. Приводят к бессоннице, раздражительности и общей слабости. В таком состоянии сознание слабое, что способствует возникновению галлюцинаций.
- Опухоли и кисты мозга. Являются (хоть и нечасто) еще одной причиной возникновения миражей. Этому способствует истощение организма, повреждения некоторых участков мозга, а также прием мощных медикаментозных препаратов.
- Проникновение инфекции. Наличие инфекции приводит к появлению сильной температуры. Это, в свою очередь, способствует возникновению галлюцинаций.
Причины миражей и видений у людей преклонного возраста
У пожилых людей галлюцинации проявляются наиболее часто, это объясняется тем, что их организм вдвойне подвергается различным заболеваниям и расстройствам неврологического, соматического и психического характера:
Также пожилые люди принимают сильные медикаментозные препараты, что становится причиной появления миражей. Нередко люди преклонного возраста изолируются от общества, что вполне может стать причиной для сбоя в восприятии окружающей среды.
Классификация сбоев восприятия
Сбой в восприятии окружающего мира может происходить по-разному, в связи с этим выделяют следующие основные виды галлюцинаций:
- Зрительные галлюцинации. В таком случае всплывают различные картинки и образы перед глазами. Возможно, что галлюцинация становится воспроизведением целой сцены и даже сюжета, в которых пациент играет важную роль, либо присутствует с позиции наблюдателя.
- Слуховые расстройства. Человек слышит шепот, речь и даже крики, которые могут носить, как позитивный, так и негативный характер. Такому явлению наиболее подвержены люди, страдающие от наркотической зависимости. Слуховые галлюцинации часто возникают у пациентов при шизофрении.
- Обонятельные галлюцинации. Пациент чувствует запахи, которых не может быть. Чаще всего такое происходит ввиду повреждения височной части головы, либо это становится последствием шизофрении.
- Беспричинное изменение вкуса. Появляются привкусы, не характерные пище, либо напитку.
- Тактильные ощущения. Пациент ощущает прикосновения к своему телу, при том, что рядом никого нет.
- Гипнагогические (гипнопомпические) галлюцинации. Обман зрения. Возникает у здоровых людей во время пробуждения, либо наоборот – засыпания.
Как и что лечить?
В первую очередь, происходит выяснение причины, ввиду которой возникли расстройства восприятия. Сами по себе истинные и псевдогаллюцинации не возникают, так как они являются лишь последствием определенного психического или неврологического заболевания. Нередко это явление сочетается с состоянием страха, тревожности и даже паники.
Курс лечения индивидуален для каждого пациента, в обязательном порядке перед его назначением происходит определение характера болезни. Если галлюцинация становится причиной соматического расстройства (к примеру, работы определенного внутреннего органа), то действия врачей направлены на его устранение.
В случае если галлюцинации вызваны приемом каких-либо медикаментозных препаратов, то происходит тщательный анализ и исключение этих лекарственных средств. Как показывает практика, отмена определенного препарата способствует восстановлению психического состояния больного.
Если видения возникают ввиду психического расстройства, то происходит госпитализация пациента. Бывают случаи, когда лечение происходит и в домашних условиях, но это возможно лишь тогда, когда больной не представляет опасности для окружающих и себя самого.
Когда галлюцинации становятся последствием чрезмерного приема алкоголя или наркотиков, то действия медицинских сотрудников направлены на устранение зависимости больного.
Действия психиатров направлены на выявление отношения больного к видениям. Желаемый результат – это осознание им того, что галлюцинации – это плод воображения, и не более, т.е для начала необходимо перевести пациента в категорию псевдогаллюцинаций. Одним из способов, который позволяет добиться этого, является анализ видения (к примеру, мимики, жестов и речи образа) с целью сопоставления его с реальностью.
Врачи внимательно относятся к поведению больного, так как нередки случаи, когда он пытается утаивать возникновение галлюцинации, дабы скорей покинуть психиатрическое отделение.
Помимо устной работы с больным, ему назначаются медикаментозные препараты (чаще всего в виде инъекций). Наиболее эффективными средствами являются:
Все перечисленные препараты способствуют устранению симптомов психических заболеваний, таких, как бред, панические атаки и видения.
Если состояние, при котором возникают галлюцинации запустить, то оно перейдет в хроническое. Пациент попросту начнет считать свои видения вполне нормальным жизненным явлением.
Причины, признаки, виды и лечение галлюцинаций
Галлюцинации – это различные расстройства восприятия, которые проявляются как образ, возникающий без какого-либо стимула. Существует множество разновидностей этого явления и важно уметь отличать истинные галлюцинации от псевдогаллюцинации.
Этиология
Различные галлюцинации могут быть вызваны как психическими, так и соматическими заболеваниями. Также не следует исключать влияние различных медикаментов, алкоголя, наркотических и токсических веществ, последствий травм.
Зрительные галлюцинации часто появляются под влиянием алкоголя, особенно в состоянии алкогольного делирия. Многие вещества также могут подобным образом влиять на головной мозг, являясь причиной галлюцинаций: различные психостимуляторы (производные опия, ЛСД, кокаин, амфетамины), атропин, антипаркинсонические средства, некоторые миорелаксанты, токсические растения (беладоннна, дурман, бледня поганка).
Также причиной галлюцинаций может стать стресс, состояния хронического недосыпания.
Различные сосудистые заболевания также могут «заставить» человеческий мозг сформировать несуществующий образ. Часто больные после перенесенного инсульта могут жаловаться на тактильные или обонятельные галлюцинации, которые сопровождает бред или сенестопатии.
К психическим заболеваниям, которые сопровождаются различными видами галлюцинаций, относят реактивные психоз, шизофрения (слуховые галлюцинации), различные «пограничные» состояния. Также в эту группу можно отнести галлюцинаторно-бредовые синдромы: паранойяльный, парфренный, Кандинского-Клерамбо, параноидный.
Опухолевые заболевания, эпилепсия, инфекционные заболевания (сифилис, менингит, височный артериит) и другие соматические состояния могут сопровождаться галлюцинациями.
Классификации
Галлюцинации можно разделить на несколько категорий и объединить их в группы по общим критериям.
В первую очередь стоит отличать истинные галлюцинации от псевдогаллюцинации. Первые характеризуются тем, что мнимый образ формируется в окружающем пространстве при отсутствии внешнего раздражающего или стимулирующего фактора. Также этот вид галлюцинаций «взаимодействует» с реальным миром, а пациент не относится к нему критически.
Псевдогаллюцинации - это менее яркие образы, которые чаще всего проецируются внутри организма больного (голоса в голове, «червяки ползают под кожей») и имеют более субъективную окраску. Эти образы отличаются навязчивостью, чувством «сделанности» и мало зависят от мыслей и желаний больного. Они зачастую носят угрожающий или обвиняющий характер.
Галлюцинации можно классифицировать по виду анализатора, который задействован:
- Императивные – имеют повелительный характер, несут в себе определенные приказы, чаще всего насильственного характера;
Галлюцинации при состояниях помраченного сознания
Помраченное сознание – это группа синдромов, которые объединены между собой различными видами дезориентации пациента, некоторая бессвязность мышления и отрешенность больного от окружающего мира.
Наиболее распространенными и относительно безопасными для самого пациента являются гипнагогические и гипнапомпические галлюцинации. Это состояния, которые наблюдаются при переходе из состояния бодрствования в состояние сна. При этом существует множество подвидов данного состояния:
- Зрительные, слуховые, гаптические образы, которые возникают на грани засыпания и находятся в субъективно представляемом пространстве;
- Образы, которые возникают при закрытых глазах в состоянии бодрствования в тот момент, когда человек находится в темноте. Они могут сохраняться и при открывании глаз;
- Образы, которые возникают при засыпании и отличаются чувством деланности, с оттенком угрозы и насилия. Могут носить оттенок личностных переживаний и страхов;
- Галлюцинации, которые возникают при пробуждении и могут являться продолжением сна.
Онирическое помрачение сознания также называется бредом сновидений. При этом пациент вялый, оглушенный, ему трудно различить происходящее в реальном мире и в мире сновидений. Ложные образы в этом случае имеют субъективный характер, пациент часто видит себя в центре событий. Эти галлюцинации навязчивые, могут быть задействованы окружающие предметы и люди, их сюжет динамичен. Чаще всего преобладают зрительные галлюцинации. Это состояние характерно для острых органических психозов и эпилепсий.
Онейроид сопровождается более глубоким «сном» с нарушением мышления и часто является спутником шизофрении. Галлюцинации в этом состоянии яркие, шумные, гротескные. Пациент дезориентирован не только в пространстве и времени, но и в себе самом. Наблюдается расщепление личности, нарушение аутоидентефикации и самосознания. После наступает полная амнезия.
В состоянии делирия у пациента наблюдаются очень специфические галлюцинации, которые возникают после резкого и внезапного выхода из запоя. Они в большей части зрительные, сложные, комбинированные, полностью вписываются в окружающее пространство и контактирую с ним. У пациента наблюдается ярко выраженный негативный аффект: чувство страха, ненависти. Наиболее распространенным примером являются черти, которые прыгают вокруг пациента, корчат рожи.
Ложные видения при соматических заболеваниях
Есть множество заболеваний, при котором психически здоровый человек может жаловаться на возникновение галлюцинаций.
Одним из таких состояний является галлюциноз Бонне. Чаще всего он возникает у пожилых людей при полной или частичной слепоте. Галлюцинации чаще всего зрительные, появляются на пораженной стороне. Пациент может видеть фигуры людей, животных, яркие образы. Критика к своему состоянию сохранена и отсутствуют проявления измененного сознания или бреда. Галлюцинозы Бонне могут быть и при снижении слуха. Тогда у пациента возникают симптомы в виде слуховых галлюцинаций на стороне поражения.
Псевдогаллюцинации могут быть при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, ревмокардит, ревматизм).
При длительной лихорадке, высокой температуре у ребенка могут возникать псевдогаллюцинации и иллюзии. Они могут вызвать чувство страха, нередко сопровождаются судорожным синдромом.
Психиатры выделают в отдельный синдром тюремные галлюцинации. Они появляются у людей, которые долго были заключены под стражу и находились в одиночных камерах. Чаще всего это проявляется тем, что пациент слышит шепот, тихий смех, несколько голосов сразу.
Критерии диагностики
Расстройства восприятия реального мира можно оценить по нескольким критериям. К основным общим критериям относят состояние сознания и мышления, уровень критического отношения к себе и миру, зрелость эмоциональной сферы. Также оценивается то, насколько реалистично пациент воспринимает окружающий мир, его взаимосвязь с объективной реальностью. Врач должен выяснить возможную связь между продуктивной симптоматикой и личностными качествами и субъективными переживаниями пациента.
Частные критерии относятся к галлюцинациям и их содержанию. В обязанности врача входит оценка расположения образов во времени и пространстве; степень навязчивости, насильственности, наличие чувства сделанности. Также важно выяснить есть ли связь с другими положительными и отрицательными симптомами. Стоит оценить наличие критики самого пациента к своему состоянию, считает ли он эти образы реальными. Псевдогаллюцинации характеризуются также незавершенностью образа, так что это тоже стоит уточнить.
Эти критерии помогают определиться с нозологией и степенью расстройства.
Если врач подозревает наличие органической патологии, то он должен провести ряд лабораторных и инструментальных обследований.
Методы терапии
Лечение галлюцинаций построено в первую очередь на этиологическом принципе. Если, к примеру, алкогольный делирий сопровождается галлюцинациями, то эту проблему решает врач-нарколог.
В медикаментозном лечении галлюцинаций используют нейролептики. Транквилизаторы, а также при депрессивных состояниях антидепрессанты.
Лечение каждого пациента требует индивидуального подхода не только в назначении лекарственных препаратов, но и в психологическом подходе. Это связанно с тем, что критическое отношение к себе и здравый смысл сохраняется далеко не у каждого пациента. И для успешного лечения необходимо прочные и доверительные отношения между пациентом и его лечащим врачом.
/ Ekzamen_psikhiatria / 27. Принципы классификации галлюцинаций
1. По анализаторам: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства, или телесные, - сенестопатии, моторные (кинестетические), вестибулярные, проприоцептивные и антероцептивные (висцеральные).
2. По полноте развития: функциональные, рефлекторные, галлюциноиды, истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации (в том числе истинные галлюцинозы и псевдогаллюциноэы).
3. По сложности: простые и сложные, ассоциированные, синестезические, сценоподобные, статические, «кинематографические».
4. По сенсорному компоненту: отчетливые, бледные (неясные), тихие, громкие, знакомые, незнакомые, полифонические, бесцветные, теневые, одно- и многоцветные.
5. По отношению к личности: нейтральные, угрожающие, осуждающие, комментирующие, императивные, пророческие (апокалипсические).
6. По направленности, одно- и двусторонние, сверху, снизу, вблизи, издалека, вне поля зрения (экстракампинные).
7. По времени возникновения: гипнагогические, гипнопомпические.
8. По причинам развития: «экзогенные» и «эндогенные», внушенные (гипнотические), психогенные, ситуационные, аффективные, идеогенные, неврологические (гемианопсические, педункулярные, типа Шарля Боннэ).
Галлюцинации - мнимые восприятия, восприятия без объекта. Вследствие нарушений психической деятельности “галлюцинант” (человек, переживающий галлюцинацию) “видит”, “слышит”, “ощущает” то, что в реальной действительности не существует. Возникновение галлюцинаций связано с общим расстройством психики, их конкретные проявления зависят от состояния сознания, мышления, интеллекта, эмоциональной сферы и внимания, от особенностей взаимоотношения галлюцинаций с личностью больного. Существует много подходов к классификации галлюцинаций (этиологический, феноменологический, динамический и др.), в практике чаще используется топический, рецепторно-локализационный принцип, согласно которому галлюцинации подразделяют, подобно иллюзиям, по органам чувств, а также на истинные и псевдогаллюцинации.
Истинные галлюцинации характеризуются внешней проекцией галлюцинаторного образа (проекция в окружающее пространство, «во вне»), они связаны с реальной, конкретной обстановкой, чувственно - крайне живые, яркие и обладают такой степенью объективной достоверности, что галлюцинант полностью отождествляет их с действительностью: галлюцинации так же естественны для больного, как и реальные вещи. Характерны также направленность на физическое «Я», телесность, предметность и поведенческие реакции.(их деление, признаки)
Псевдогаллюцинации , впервые описанные В.Х. Кандинским (1890), проецируются, в отличие от истинных, в субъективное пространство (внутри головы, в теле, «во внутрь»). Вне возможностей анализатора. Они лишены характера объективной реальности и мало связаны с окружающей обстановкой, воспринимаются больными как нечто чуждое их сознанию, психической деятельности. Псевдогаллюцинациям не свойственна чувственная яркость, живость; напротив, они сопровождаются ощущением насильственности, «сделанности», влияния извне, их отличает особый характер сравнительно с образами восприятия реально существующих объектов и явлений, «монотонность и тоскливость» (Кандинский), нет чувства собственной активности; П. направлены на психическое «Я», обнаруживают близость к «Я», к внутреннему миру. Больной обычно в бездействии.
Как правило, галлюцинации - симптом психического расстройства, хотя в отдельных случаях они могут возникнуть и у здоровых людей (внушенные в гипнозе, индуцированные) или при патологии органов зрения (катаракта, отслойка сетчатки и т.д.) и слуха. Критическое отношение во время галлюцинирования, как правило, отсутствует, очень важно учитывать объективные признаки галлюцинаций (изменения мимики, жестикуляции, поведения). Содержание галлюцинаций при этом крайне разнообразно.
Слуховые галлюцинации подразделяются на акоазмы (отдельные звуки, шорохи, шумы - неречевые) и фонемы или «голоса» - патологическое восприятие каких - то слов, фраз, разговоров, речи. Вербальные псевдогаллюцинации – «мысль в чувственной оболочке». Содержание может быть нейтральным по отношению к больному, комментирующим (констатирующим), индифферентным (информационным), угрожающим или хвалебным. Особую опасность для состояния больного и окружающих представляют императивные, «приказные», «повелительные» галлюцинации, когда «слышатся» приказы молчать, ударить или убить кого-то, нанести самоповреждение и т.д. При антагонистических (контрастирующих) галлюцинациях больной находится во власти двух «голосов» или двух групп «голосов» с противоречивым смыслом, эти «голоса» как бы спорят между собой и ведут борьбу за больного (при шизофрении). Музыкальные – алкогольные психозы, эпилепсия.
Зрительные галлюцинации могут быть элементарными (т.н. фотопсии - в виде мушек, искр, зигзагов) либо предметными («видение» различных не существующих в действительности животных (зоопсии ), людей (антропоморфные ), кинематографические и демономанические (при интоксикациях), микро-, макропсические (при органических поражениях ЦНС) или целых сцен (сюжет), панорамы фантастического содержания), могут вызывать любопытство, либо тревогу, страх. Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации – при шизофрении) или наблюдает свой собственный образ (аутоскопические галлюцинации - при тяжелой мозговой патологии). Свидетельствуют о более глубоком поражении, чем вербальные.
Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении неприятного прикосновения к телу (термические галлюцинации), появления на теле влаги, жидкости (гигрические галлюцинации), ощущения схватывания (гаптические галлюцинации). Разновидностью тактильных галлюцинаций являются и висцеральные галлюцинации - ощущение присутствия в собственном теле животных, каких-то предметов, посторонних органов. Эротические тактильные галлюцинации.
Обонятельные и вкусовые галлюцинации подчас сложно отличить от иллюзий и бреда. Галлюцинаторные переживания такого рода характеризуются крайне неприятным содержанием («трупный, гнилостный запах», «омерзительный привкус»), они стойко удерживаются в различных реальных ситуациях. Дисморфомания – запах от тела, бред отравления – извне, бред Котара – изнутри. Вкусовые – могут быть внутри тела.
Галлюцинации общего чувства (интероцептивные) – инородные тела, живые существа, приборы. Отличие от сенестопатий – телесность, предметность. Бред одержимости.
Прогностическая неблагоприятность нарастает от истинных - к псевдо- и от зрительных - к обонятельным и вкусовым галлюцинациям. К разряду редких галлюцинаций относятся рефлекторные , возникающие в сфере одного анализатора при действии объективного раздражителя на другой, кинестетические, двигательные и речедвигательные (помимо воли язык произносит слова, отдельные фразы), гипнагогические и гипнопомпические - зрительные восприятия при закрытых глазах перед засыпанием и, соответственно, окончательным пробуждением, функциональные галлюцинации , появляющиеся на фоне и одновременно с действием реального внешнего раздражителя («голоса», слышимые только во время журчания воды из включенного крана). Могут быть и сложные, комбинированные (сочетанные) галлюцинации, когда галлюцинаторный образ одновременно и «слышится», и «видится», и «прикасается», и «пахнет» и т.д. Галлюцинации, возникающие в условиях информационного дефицита, сенсорной изоляции (батискаф, сурдокамера, космический корабль), т.е. в замкнутой системе обозначаются как реактивно-изоляционные. Вызванные Г. – патологическая внушаемость (Липмана, Рейхардта и др.). Индуцированные – коллективные Г.
О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро. Больной к чуму-то прислушивается, его мимика и пантомимика изменчивы и выразительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словесное обращение врача к больному он может жестом или короткой фразой не мешать ему слушать. О наличие слуховых галлюцинаций может говорить факт сообщения больным окружающим лицам каких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень часто при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник (место) из которого доносятся «голоса». При галлюцинациях угрожающего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импульсивные поступки – выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда, и.т.п., или, напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в том помещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осадного положения), оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессией сопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя. Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховыми галлюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однако очень многие больные с длительно существующими слуховыми галлюцинациями ведут себя, особенно – на людях совершенно правильно. В ряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнять профессиональные обязанности, требующие значительного умственного и душевного напряжения приобретать новые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возраста, страдающих шизофренией.
При зрительных галлюцинациях, особенно сопровождаемых помрачением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той или иной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно оборачивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхивает с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность или же двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой: страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отчаяние и т.д., возникающее то обособленно, то сменяющие одно другое.
Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными тактильными галлюцинациями. В острых случаях они ощупывают себя, что-то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, пытаются раздавить, снимают одежду. В ряде случаев больные начинают дезинфицировать окружающие их предметы: моют и гладят нательное или постельное белье, дезинфицируют различными способами пол и стены комнаты, в которой живут и т. д. Нередко они предпринимают ремонт своего помещения.
При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыкают чем-либо нос.
При вкусовых галлюцинациях часты отказы от еды.
Псевдогаллюцинации наиболее полно описал В. X. Кандинский (1952). Сущность псевдогаллюцинаций он представил так: «В результате возбуждения известных (кортикальных) сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (то есть конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются, для самого восприемлющего сознания, от истинногаллюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако, вместе с тем, как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии». Это патологическая разновидность образов воспоминания и фантазии, «воспроизведенные чувственные представления, но только до крайности отчетливые и, в большинстве случаев, чрезвычайно интенсивные». Псевдогаллюцинации не обладают присущей галлюцинациям «объективностью», бывают зрительными и слуховыми. В сфере других чувств отграничить их от истинных галлюцинаций трудно. Больные относятся к ним как к искусственным явлениям, вызванным каким-то таинственным воздействием.
Характерными признаками псевдогаллюцинаций В. X. Кандинский считал чувственную живость, законченность, стойкость и непрерывность образа, относительно малую зависимость от мышления и воли; спонтанность; отсутствие рецептивности, чувства внутренней активности; наличие переживания навязанности, сделанности. Образ человек видит «внутренним оком», слышит «внутренним ухом», воспринимает в «субъективном пространстве».
Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций недостаточной устойчивостью, объемностью и чувственной живостью образа, отсутствием свойства объективности, телесности и экстрапроекции, чувством субъективности, насильственности (психического автоматизма), отчуждения от личности; критическое отношение обычно отсутствует, хотя галлющшант, как правило, отличает галлюцинаторное от реальных образов. Псевдогаллюцинации больше напоминают представления. Истинным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям в абсолютном большинстве случаев сопутствуют бредовые идеи и аффективные реакции. При хронических заболеваниях галлюцинаторные переживания становятся систематизированными, устойчивыми и длительными (галлюциноз и псевдогаллюциноз).
Человек может пребывать в состоянии, при котором нарушается его восприятие реального мира. Взаимодействие с внешней средой, а также вся принимаемая им информация превращаются в галлюцинации, которые часто называют обманом сознания. Они состоят из множества представлений, воспоминаний и чувств больного.
Особенность галлюцинаций состоит в том, что они не управляемы и не появляются по желанию пациента. В этом состоит их главное отличие от придуманных фантазий. Чтобы разобраться в этом явлении подробней, необходимо тщательно изучить все нюансы заболевания, а также определить признаки истинных и ложных галлюцинаций.
Что такое галлюцинации
Ими называются образы различных предметов, людей, а также ситуаций, которые воспринимаются человеком как абсолютно реальные, но в действительности они отсутствуют. Возникают эти образы спонтанно. Одни бывают яркими, чувствительными и крайне убедительными. Их принято считать истинными галлюцинациями. Но есть и другая их разновидность. Такие приступы проходят восприятие внутренним слухом либо зрением, формируясь при этом в глубине сознания и ощущаясь как результат влияния внешних сил. Они вызывают видения, смутные образы, различные голоса и звуки. Их называют псевдогаллюцинациями. Любые виды психических отклонений нуждаются в комплексном лечении и длительном наблюдении врачей.
Суть симптома галлюцинаций
Окончательную формулировку, которая отображает суть истинных галлюцинаций в наши дни, раскрыл Жан Эскироль. Он определил суть этого психиатрического отклонения как глубокое убеждение человека в том, что в текущий момент он переживает чувственное восприятие той или иной ситуации, при этом все возможные предметы из галлюцинации не находятся в пределах его досягаемости. Это определение актуально и в современном обществе.
Суть симптома заключается в том, что у человека нарушается сфера восприятия действительности. Во время приступа он чувствует и осознает наличие разных объектов, которые отсутствуют в реальном мире. Пациент полностью убежден в своей правоте и не поддается каким-либо опровергающим убеждениям. Происходит это из-за того, что человек уже не в состоянии различить реальность и галлюцинацию.
Признаки галлюцинаций
Больной, испытывающий истинные галлюцинации, несмотря на патологии, может вполне адекватно воспринимать окружающую обстановку и настоящую реальность. Внимание его при этом разделяется хаотично, сосредотачиваясь в основном на ложных образах. Человек не ощущает болезненность приступов, воспринимая их так, словно они естественная часть его жизни. Для большинства людей, страдающих от этого заболевания, галлюцинации становятся более реальными, чем настоящие события и люди. Они часто отключаются от происходящего в действительности и погружаются в собственный, искусственный мир. Во время таких приступов с человеком происходят следующие изменения в поведении:
- При обмане сознания галлюцинацией человек активно жестикулирует. Он начинает внимательно вглядываться во что-то, беспокоиться, отворачиваться, закрывать глаза руками, озираться, отмахиваться или защищаться. Пациент может пытаться схватить несуществующий предмет, сбрасывать с себя невидимую одежду.
- Под влиянием истинных галлюцинаций могут совершаться различные поступки. Они будут отражать обман восприятия: человек будет прятаться, искать что-то, ловить, нападать на людей и самого себя. Также он будет склонен к разрушению предметов вокруг себя.
- Больной может попытаться покончить жизнь самоубийством.
- Будут ярко выражены слуховые галлюцинации. Человек будет свободно разговаривать с несуществующими людьми, так как будет полностью уверен в их реальном существовании.
- Истинные галлюцинации характеризуются активным выражением эмоций: ярости, слез, сожаления, злости, восторга или отвращения.
Человек может испытывать затруднение, если его реальность и галлюцинации действуют на восприятие с одинаковой силой. В таком случае у него развивается раздвоение личности, которое постоянно балансирует между крайностями поведения. Чаще всего больные люди начинают слышать голос Бога, ощущать его прикосновения и верить в то, что они посланники небес или пророки.
Какие бывают галлюцинации
Они могут быть следствием обмана любого из пяти чувств человека. Галлюцинации бывают: зрительными, слуховыми, вкусовыми, обонятельными или тактильными. Также существуют галлюцинаторные образы общих чувств, которые вызываются переживаниями о происходящих в организме процессах, в ощущении присутствия внутри инородного тела или предмета. Все виды истинных галлюцинаций характеризуются следующими признаками поведения:
- Слуховые галлюцинации. Человек начинает слышать голос людей и различные звуки. В его сознании эти звуки могут быть тихими или громкими. Голоса могут принадлежать знакомым людям и постоянно воспроизводиться в галлюцинациях или же быть эпизодическими. По своему характеру они могут нести повествовательный, обвинительный или императивный уклон. В голове больного может звучать монолог или диалог на разных языках. Истинные слуховые галлюцинации определить у больного легче, чем остальные их виды.
- Зрительные галлюцинаторные образы. Во время них человек может видеть абсолютно простые ситуации, предметы, людей или события. Также вполне вероятно появление в его сознании несуществующих животных или других существ. Пациент может участвовать при этом в воображаемых сценах, активно жестикулировать, совершать различные физические действия.
- Вкусовые галлюцинации. Они способствуют ощущению каких-либо вкусов, которых не существует в природе. Например, больной человек может начать жевать карандаш, испытывая при этом сладость во рту. Этот признак истинных галлюцинаций является самым редким.
- Обонятельные галлюцинации. От них пациент может унюхать воображаемый аромат духов или же запах тухлятины. При этом он покажется ему абсолютно реальным. У человека даже может сработать рвотный рефлекс из-за подобного обмана сознания.
- Тактильные галлюцинации. Страдающий от болезни пациент чувствует прикосновения, которых не существует: насекомых на коже, завязанные веревки, удавку на шее, укусы зверей или удары. Также он может ощущать жару, мороз или капли дождя на своем теле. Подобные галлюцинации могут фокусироваться как на поверхности кожи, так и под ней.
Характеристика видов галлюцинаций
Помимо классификации по признакам поведения, галлюцинаторные образы делятся на следующие виды сложности:
- Простейшие. Их можно охарактеризовать как незавершенные образы воспринимаемых ситуаций. К примеру, это могут быть: блики, искры, светящиеся пятна, лучи или круги. Все эти виды образов относятся к зрительным. Среди слуховых простейших галлюцинаций можно выделить необычные шорохи, звуки, скрипы, стоны, крики людей или животных.
- Предметные. Чаще всего они затрагивают один анализатор. Больной может видеть зрительные галлюцинации: человека, зверя, часть тела или какой-либо предмет. Из слуховых к ним можно отнести слова речи или песни, диалоги между несколькими людьми.
- Сложные. Такой вид галлюцинаций считается самым опасным. Пациент начинает не только видеть несуществующих людей, но и общаться с ними. Также ему могут казаться инопланетные существа и мифические создания. Так как человек не контролирует подобные явления, он может навредить себе, пытаясь бороться или драться с участниками своих образов.
Истинные галлюцинации
Они всегда проецируются из внешнего мира и неразрывно связаны с реальностью человека. Действия истинных зрительных галлюцинаций могут быть в привычной обстановке. Например, выдуманный дикий зверь может прятаться в реальной комнате или за стеной. Подобные видения не вызывают у человека ни грамма сомнений, что они действительно существуют. Истинные вербальные галлюцинации очень яркие и реалистичные. Больной, скорее, посчитает, что является настоящая жизнь, его родственники и друзья, чем нереальные образы в сознании.
Истинные и ложные галлюцинации могут настигнуть каждого человека. Особенно если он принимает психотропные лекарства, постоянно пьет антидепрессанты или перенес травмы головного мозга. Очень важно вовремя определить их появление и обеспечить близкому соответствующую помощь врачей.
Что такое псевдогаллюцинации
Такая патология психики человека характеризуется следующими признаками:
- В голове больного может звучать голос, который будет подталкивать его к определенным действиям. Все видения будут зависеть от него. Голос из головы будет направлять, заставлять видеть то, чего на самом деле не существует.
- Пациент может полностью отключиться от реальной обстановки вокруг и наблюдать исключительно галлюцинаторный образ.
- Каждый обман восприятия будет заставлять человека думать, что все вокруг подстроено, что голоса или видения являются следствием его отравления или сговора. Они начинают обвинять окружающих людей в том, что они их бросили и отдали на расправу врачей, которые ставят над ними эксперименты.
Отличия между истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями
Их главным отличием считается выражающая направленность во внешний мир, а также связь с действительно существующими предметами и людьми. Истинная галлюцинация - это когда человек видит воображаемое пятно на реальном кресле, слышит звук за дверью, ощущает запах пищи или аромат духов. Псевдогаллюцинацией можно назвать исключительно его внутренние ощущения, которые никак не связаны с окружающими вещами. Больной может чувствовать у себя в теле инородные предметы, слышать в голове голоса людей. Также у него могут появиться боли, вызванные обманом восприятия.
Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций и уровнем опасности для окружающих. Такая патология не зависит от мыслей, воспоминаний или ситуаций, прожитых человеком. У них навязчивая форма, обвиняющий и императивный характер. Больной, который страдает от псевдогаллюцинаций, может быстро сойти с ума, навредить окружающим и покончить жизнь самоубийством.
Причины галлюцинаций
Поводом для помрачения сознания, с наличием истинных зрительных галлюцинаций, могут стать психические, соматические заболевания, хронический стресс, а также прием лекарственных препаратов, негативно сказывающихся на нервной системе. Среди психических заболеваний спровоцировать галлюцинации могут:
- Острая форма шизофрении.
- Приступы эпилепсии.
- Психоз.
Среди соматических заболеваний способствовать галлюцинациям могут следующие патологии:
- Опухоль головного мозга, сотрясения или травмы.
- Различные инфекции, которые поражают мозг.
- Болезни, сопровождаемые лихорадочными приступами.
- Инсульт.
- Атеросклероз.
- Тяжелое отравление.
Также обман сознания может настигнуть после приема:
- Алкоголя в больших дозах.
- Наркотиков.
- Транквилизирующих лекарств.
- Антидепрессантов.
- Психостимуляторов.
- Отдельных видов растений, отравляющих организм (белладонны, дурмана, ядовитых грибов и т.д).
Диагностика галлюцинаций
Очень важно уметь отличать настоящие галлюцинации от иллюзий. Если человеку кажется, что диван, который находится перед ним, изменил свою форму и превратился в зверя, или вешалка стала похожа на человеческую тень - он видит иллюзию. А вот когда пациент утверждает, что видит животного, предмет или человека, на пустом месте, - его настигла галлюцинация.
Иллюзия - это искаженное восприятие реального предмета. Если человеку что-то померещилось, после замечания близкого друга он всегда согласится с этим, убеждаясь, что это всего лишь обман зрения. Когда человеку привиделась настоящая истинная галлюцинация - он никогда не согласится с тем, что она не реальна. После долгих убеждений он может сделать видимость того, что принял чужую точку зрения, но на самом деле, обман сознания будет всегда для него явью.
Иллюзии могут возникнуть у абсолютно здорового человека. К примеру, ему может показаться, что за углом темного переулка стоит таинственный незнакомец. Такое явление может стать результатом боязни темноты или повышенной осторожности. Приблизившись к источнику страха, человек может сам убедиться, что иллюзия появилась из-за неудачного отражения находящегося рядом предмета или проезжавшей рядом машины. Такие ситуации вполне нормальны для здорового человека, так как у всех существуют собственные страхи и опасения перед окружающим миром.
Страдающий от галлюцинаций, наоборот, является больным человеком, которому крайне необходима помощь врачей. Если родственники или друзья вовремя не направят его на лечение, последствия могут быть весьма плачевны как для самого больного, так и для близких ему людей.
Изменения в поведении личности легко заметить при появлении истинных и ложных галлюцинаций. Их отличие при этом может сыграть серьезную роль в безопасности окружающих. Ложные галлюцинации намного опасней истинных. Такой человек будет вести себя очень настороженно, постоянно бормотать что-то, разговаривать шепотом с воображаемыми людьми, стараться не привлекать к себе лишнее внимание.
При обнаружении у кого-то из друзей или знакомых признаков галлюцинации необходимо попытаться обсудить их с больным. Если он действительно видит галлюцинацию, а не иллюзию, следует дать ему легкое успокоительное, а затем уложить спать. После этого нужно срочно позвонить в скорую помощь и сообщить обо всех симптомах.